青光眼

青光眼

施国忠

河南省固始县人民医院眼科 河南固始  465200

1 概念

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其危险因素。是主要致盲疾病之一，有一定遗传倾向。

2 症状

闭角型青光眼患者急性发作时表现出相当高的眼压水平（高于40mmHg），可能会出现眼球充血、剧烈胀痛、头痛、视物模糊以及虹视现象、周围视野的丧失等症状，严重时可出现恶心及呕吐。

3 产生原因

眼睛内有一种被称为房水的液体，它为眼睛提供营养、维持眼压。房水由睫状体产生，通过瞳孔到达前房，在虹膜前部通过称为小梁网的筛状结构在前房角处排出眼球。大部分青光眼是由于房水引流受损引起眼压升高而导致的。正常情况下，房水生成量应正好等于房水的排出量，当房水引流系统异常时，房水流出受阻、眼压增高，高眼压会压迫并损害位于眼睛后部的视神经，进而损害眼睛与负责视觉的大脑之间的通讯，造成视力丧失。

4 房水循环途径

睫状体产生-进入后房-越过瞳孔到达前房-再从前房的小梁网进入Schlemm管-然后通过集液管和房水静脉-汇入巩膜表面的睫状前静脉-回流到血循环，另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流和通过虹膜表面隐窝吸收。

5 青光眼的分类

5.1 根据发病原因，分为原发性青光眼和继发性青光眼

①青光眼发生在易感人群中、并非由任何其他眼部问题而引起的，这种青光眼称为原发性青光眼；②青光眼由眼外伤、相关的系统性疾病、药物使用、复杂眼科手术等引起的，这种青光眼称为继发性青光眼；③另外有一种特殊情况，患者检查眼压相对正常，但青光眼还是发生了，青光眼损害发生在正常的眼压水平内，这种青光眼称为正常眼压性青光眼。

5.2 根据患者年龄，分为先天性青光眼、青少年青光眼、成人青光眼

5.2.1 先天性青光眼（从出生到10岁）

由于眼睛内部引流系统发育异常，婴儿出现的青光眼。它的体征和症状通常与成人青光眼不同，由于高眼压导致角膜水肿，出现白蓝色混浊的外观，同时眼球增大。婴儿会出现强烈的畏光、眼睑痉挛和过度流泪

5.2.2 青少年青光眼（10-35岁）

少年青光眼会影响青少年或青年人，其体征和症状与成年人青光眼非常相似。然而由于眼压水平趋于升高，青少年青光眼被认为更具视觉威胁力。由于该病在生命早期发作，因此视神经的维护和保存需要时长更长。因此，尽管这不是一种常见疾病，但所有参加眼科检查的个人都应进行眼压测量和视盘评估。

5.2.3 成人青光眼（35岁后）

即平时较为常见的青光眼，多发于35岁之后。

5.3 根据眼部引流系统阻塞部位，分为原发性开角型青光眼和原发性闭角型青光眼

①原发性开角型青光眼：特征是房角处于开放状态，不阻碍房水流动到小梁网，但小梁网系统的空间内异常导致对流体流动的阻力增加，眼压升高。通常没有任何症状提示，逐渐损害视神经。②原发性闭角型青光眼：小梁网所在的房角被周围的虹膜部分闭合或阻塞，导致眼压升高并损害视神经。

6 青光眼诊断

6.1 眼压：正常10-21mmHg；正常人双眼差异应不>5mmHg，24h波动范围应不>8mmHg；部分患者眼压正常，出现典型视神经、视野损害，称为正常眼压性青光眼；部分患者眼压超正常上限，长期随访无视神经、视野损害，为高眼压症。目前公认Goldmann眼压计是测量金标准。

6.2 房角：房角镜直接观察、UBM、AS-OCT检测房角。房角开放、关闭是诊断开角型或闭角型青光眼的依据。

6.3 视野：视野改变是诊断青光眼的金标准。需要定期视野检查。

6.4 视盘：视盘改变是诊断青光眼客观依据。视杯扩大是青光眼视盘损害的重要特征。

7 青光眼治疗

7.1 药物治疗

7.1.1 拟副交感神经药（缩瞳剂）

最常用为1%-4%毛果芸香碱滴眼液或4%毛果芸香碱凝胶。毛果芸香碱直接兴奋瞳孔括约肌，缩小瞳孔和增加虹膜张力，解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，为治疗闭角型青光眼的一线用药。但该药可引起眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等副作用，若用高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。

7.1.2 B-肾上腺能受体阻滞剂

常用0.25%-0.5%噻吗洛尔、0.25%-0.5%盐酸左旋布诺洛尔和0.25%-0.5%倍他洛尔等滴眼液。3-受体阻滞剂通过抑制房水生成降低眼压，不影响瞳孔大小和调节功能，但其降压幅度有限，长期应用后期降压效果减弱。噻吗洛尔和盐酸左旋布诺洛尔为非选择性β，受体阻滞剂，对有房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者忌用。倍他洛尔为选择性β，受体阻滞剂，呼吸道方面的副作用较轻。

7.1.3 肾上腺能受体激动剂

a受体激动剂有0.2%酒石酸溴莫尼定，其选择性兴奋a受体，可同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。酒石酸溴莫尼定对a受体作用甚微，不引起瞳孔扩大，对心肺功能无明显影响。

7.1.4 前列腺素衍生物

目前已投入临床应用的制剂有0.005%拉坦前列素、0.004%曲伏前列素和0.03%贝美前列素，其降眼压机制为增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出，但不减少水生成。本药不影响心肺功能，副作用主要为滴药后局部短暂性烧灼、刺痛、痒感和结膜充血，长期用药可使虹膜色素增加、睫毛增长、眼周皮肤色素着。

7.1.5 碳酸酐酶抑制剂

以乙酰唑胺为代表，每片0.25g，其通过减少房水生成降低眼压。多作为局部用药的补充。久服可引起口唇、面部及指（趾）麻木、全身不适、肾绞痛、血尿等副作用，故不宜长期服用。如1%布林佐胺，其降眼压效果略小于全身用药，但全身副作用也很少。

7.1.6 高渗剂

常用50%甘油和20%甘露醇。这类药物可在短期内提高血浆渗透压，使眼组织，特别是玻璃中的水分进人血液，从而减少眼内容量，迅速降低眼压，但降压作用在2-3小时后即消失。但使用高渗剂后因颅内降低，部分患者可出现头痛、恶心等症状，宜平卧休息。甘油参与体内糖代谢，糖尿病患者慎用。

7.2 手术治疗

①周边虹膜切除术：解除瞳孔阻滞，降低眼压。②激光虹膜切开术：预防青光眼急性发作。③小梁切开术：目的是解除小梁网阻塞，切开发育不良或通透性不够的小梁网。④小梁切除术：目的是建立房水引流通道，降低眼压。⑤房水引流物置入术：通过向眼内植入引流房水的装置来引流房水，降低眼压。⑥睫状体冷凝术：是通过破坏睫状体以减少眼内房水生成降低眼压。