超声引导下行PICC置管中扩皮方法的应用进展

超声引导下行PICC置管中扩皮方法的应用进展

李林

宜兴人民医院江苏省无锡市214000

摘要：通过对外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管过程中扩皮方法临床应用进展进行综述，扩皮方法包括：180°横切扩皮法、90°纵切扩皮法、钝性分离扩皮法、先进鞘后切扩皮法等，以上方法在临床中发挥着各自作用。笔者对不同的扩皮方法进行分析、整理归纳，以期为临床实践提供参考。

关键词：PICC置管；扩皮方法；综述

超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管中扩皮方法比较

1.180°横切扩皮法B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，操作者平持扩皮刀(血管鞘套件中配备11号)刀柄，将扩皮刀平置在导丝上与皮肤平行。然后将刀尖沿导丝进入皮肤的角度约20°刺入皮肤扩皮，进深约3mm，送入血管鞘［4］。

2.90°纵切扩皮法B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，操作者竖握扩皮刀，经刀背紧贴导丝，刀刃向上与皮肤垂直。然后将刀尖沿导丝进入皮肤约20°刺入皮肤扩皮，进深3mm，送入血管鞘。徐寅［5］等研究发现，90°纵切扩皮法较180°横切扩皮法可以减轻PICC置管穿刺点的出血，可提高一次送鞘成功率，减轻患者扩皮时疼痛，能更快地促进切口愈合，减少置管的感染率，提升置管人员信心。但上臂血管伴随的神经和淋巴管十分丰富，扩皮时易损伤淋巴管，导致淋巴液顺导管引流至穿刺处。纵切扩皮可有效减少扩皮后出血，但对淋巴管损伤引起穿刺点渗液现象无法解决。

3.钝性分离扩皮法钝性分离法是指使用手术刀柄、止血钳、手指等非锐器方法将原来完整的软组织分离的一种外科手术操作方法，可防止神经和血管意外损伤［6］。B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，分离扩张器与插管鞘，将扩张器沿导丝先送入血管，钝性扩张穿刺处皮肤及皮下组织，然后退出扩张器，重新将其与插管鞘拧紧，沿导丝方向顺利送入血管鞘，退出导丝及扩张器，固定插管鞘，将导管经插管鞘送入上腔静脉，撤出插管鞘［7］。李蓉梅［8、9］等研究发现，由于人体皮肤的真皮及皮下组织内有丰富的血管，分布于真皮乳头层的血管与表皮是垂直相向的；纵向法扩皮时切断了较多的弹力纤维，造成了皮下组织较严重的损伤，表现为出血量、渗液率较高。而钝性分离扩皮中，顺着皮纹方向进行扩皮并不使用锐器而采用血管鞘直接扩张穿刺点［10］，有效减少了对皮下组织的破坏，表现为出血量、渗液率较低。钝性分离亦能有效缓解患者置管后疼痛症状。疼痛可能是由于组织创伤引起机体疼痛反应，加之局部的过多出血增加患者的心理负担而加剧患者的疼痛感［11］，而钝性分离法有效减少了患者的创伤及出血，故有效减少了创伤出血所致的疼痛反应及疼痛感。但陈立娇［12］等研究发现，皮肤角质层过厚或肌张力过高，进针阻力较大患者不宜使用钝性分离法，避免外鞘变形对患者皮肤、肌肉和血管造成更大的伤害。

4.先进鞘后切扩皮法B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，套上血管鞘，钳夹导丝末端防止划入体内，用力旋推血管鞘，使皮肤形成皮环紧包血管鞘，然后一手压推，固定鞘和皮肤，另一手用扩皮刀刀尖朝下在鞘的上方纵切长1mm、深0.5mm的皮肤，再旋推血管鞘进入血管。研究表明［13］皮肤分为表皮、真皮、表皮与真皮之间的表皮下组织、表皮细胞成份较多，结构较为致密，真皮组织为含纤维成份较多的疏松组织，钝性分离不适用锐器，可减少对皮下淋巴组织及血管的损伤，扩皮后创伤小、易愈合。但钝性分离操作过程繁琐、耗时，所以使用于老年人效果较好，而对于皮肤紧致的患者则不理想，故临床适用性受限。先进鞘后切皮法可以有效掌握切皮的深度，只需切开紧致的表皮即可，不需伤及真皮下淋巴组织和血管，扩皮进鞘成功率高，而且扩皮切口几乎无出血，创伤小，易愈合。对于初学者来说易于掌握，即使一次扩皮不成功，可再次增加扩皮的长度，不增加深度，也不会对皮下组织造成损伤［14］。

小结

综上所述，US引导下结合MST行PICC置管扩皮法中钝性分离法较纵行切皮法能有效减少患者置管创伤及渗血渗液，有利于缓解患者的疼痛症状。但对于皮肤角质层过厚或肌张力过高，进针阻力较大的患者不宜使用钝性分离法，避免外鞘变形对患者皮肤、肌肉和血管造成更大的伤害。而在此基础上，先进鞘后切皮法能够取得更好的效果。相比传统钝性分离扩皮法，先进鞘后切扩皮法只需切开紧致的表皮即可，不需伤及真皮下淋巴组织和血管，扩皮进鞘成功率高，而且扩皮切口几乎无出血，创伤小，易愈合。对于初学者来说易于掌握，即使一次扩皮不成功，可再次增加扩皮的长度，不增加深度，也不会对皮下组织造成损伤，临床价值较高。

参考文献

［1］方云.血液肿瘤患者采用改良塞丁格技术留置PICC的可行性研究［J］.护理学杂志，2013，28（11）：18-19.

［2］郑小风，吴雪梅，龚正荣.应用改良塞丁格技术行PICC置管的2种不同切皮方法临床效果比较观察［J］.临床用药杂志，2013，6（4）:31-32.

［3］王秀，王秀云.PICC置管后局部渗血的原因分析及对策［J］.当代护士，2012（2）：158-159.

［4］王筱英，吴敏.两种不同的扩皮方法对PICC置管后穿刺点渗血的探讨［J］.2013,11（36）：3418-3419.

［5］徐寅，李蓉梅，傅蓉，等.超声引导下改良塞丁格技术行PICC扩皮角度的比较［J］.护理学杂志，2014,29（1）：40.

［6］金中奎，赵昕，张栋，等.电凝吸引钝性分离法在重症急性胆囊炎早期腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2010,10（7）：612-613

［7］韩荟，聂良华，唐月红.钝性分离法在PICC置管术中的应用［J］.中西医结合护理（中英文），2017,3（6）：102-104.

［8］李荣梅，袁玲，周玉洁.钝性分离法在改良塞丁格技术PICC置管中的应用.护理学杂志，2016；31（9）：63-64.

［9］张淑华，李娟娟，代幽静.新型扩皮手法在乳腺癌患者超声引导下经外周中心静脉置管中应用效果.解放军护理杂志，2016，33（16）：72-73.