一例鹦鹉热衣原体肺炎的病例分析

一例鹦鹉热衣原体肺炎的病例分析

谢莎莎1，何巍2

1.泉州市正骨医院  福建泉州 362000          2.浙江大学医学院附属第二医院  浙江杭州 310000

【摘要】 目的 探讨合并鹦鹉热衣原体感染的社区获得性肺炎患者的药物治疗方案。方法 临床药师对一例合并鹦鹉热衣原体感染患者的药物治疗方案、宏基因组高通量技术检测结果、药学监护及治疗效果进行分析评估。结果 通过抗感染、化痰、保肝等治疗，患者感染症状显著改善。结论 结合患者感染特点及宏基因组高通量技术检测病原体，精准治疗少见病原菌所致感染性疾病。

【关键词】 社区获得性肺炎；鹦鹉热衣原体肺炎；宏基因组高通量技术（mNGS）

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。在确诊患者中只有30%-50%能明确病原菌。基于住院患者常见的病原菌的研究，CAP主要病原菌有肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、革兰阴性杆菌、军团菌、衣原体等。【1-2】根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。。笔者通过对一例合并鹦鹉热衣原体肺炎患者的药物治疗方案进行分析，旨在协助临床总结用药经验，为以后社区获得性肺炎患者药物治疗方案的制定提供药学建议。

一、病例资料：

患者，男，61岁，身高182cm，体重：92kg，BMI:27.8kg/m2，因“持续发热7天”于2020-12-28入院。老年患者，既往体健，7天前无明显诱因下出现发热，为持续发热，最高体温39.0℃，偶有咳嗽咳痰，痰量少，痰色白，伴头晕头痛，伴肌肉酸痛，无明显胸闷胸痛，恶心呕吐等不适。患者在外院门诊治疗1天，所用药物不详，体温无明显下降。患者随后在我院门诊治疗，予盐酸莫西沙星0.4g静滴 qd*5天、头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴 qd*2天，用药后体温未明显下降。入院前患者自诉咳嗽咳痰较前加重，痰液为铁锈色红痰，痰量中等，伴有小便失禁1天。为求进一步诊治，拟“发热原因待查”收住入院。

二、治疗经过：

入院第一天，查体：患者高热，体温最高达39.8℃，呼吸困难加重，SpO2 88%。予完善相关检查，使用美罗培南1g静滴q8h联合阿奇霉素0.5g 口服qd经验性抗感染治疗，辅以物理降温、吲哚美辛栓塞肛等对症处理，患者入院前发热7天，入院前抗感染药物治疗无效，怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的痰液标本无法明确致病菌，因此考虑通过气管镜留取标本，拟次日行气管镜检查，留取肺泡灌洗液同时送检传统的细菌学检查和宏基因组高通量技术（mNGS）检测寻找病原体。

三、分析讨论：

1、初始抗感染治疗方案分析：患者7天前无明显诱因下出现发热，发热原因未明，结合《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识（2017年）》患者入院前辅检指标：PCT：0.21ng/ml，IL-6：185.7pg/ml↑，淋巴细胞百分比10.2%↓、WBC：11.2×10^9/L↑、NEU：9.12×10^9/L↑、NEU%：81.6%↑及胸部CT示： 左肺下叶炎症，左侧少量胸腔积液，进行综合判断：患者胸片显示肺部病灶单一、肺实变渗出，感染性疾病不能排除。

美罗培南抗菌谱广，对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌均有效，在抗肠杆菌和绿脓杆菌方面比亚胺培南更强，且美罗培南可穿透血脑屏障用于脑膜炎（患者入院前曾小便失禁，不排除累积中枢感染的可能），美罗培南在安全性方面相对亚胺培南也较高，但对支原体、衣原体等非典型病原体无效。因患者入院前白细胞计数略高，C-反应蛋白逐步升高，降钙素原＞0.1ng/ml，白介素升高，提示患者可能感染的是非典型病原体，如衣原体、支原体、军团菌感染等，【3】为覆盖此类病原体，将美罗培南联用阿奇霉素。阿奇霉素口服后生物利用度约37%，药代动力学研究表明：阿奇霉素口服后在肺组织的浓度远高于血浆浓度，不仅能够起到传统抗炎和阻断气道感染、炎症的作用，而且可以充分调节气道上皮 C-反应蛋白和白细胞介素等炎症因素。【4】两者联用将可覆盖肺部常见革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、非典型病原体等的感染。

2、抗感染药物方案调整分析：入院第三天，肺泡灌洗液mNGS检验报告提示：a、鹦鹉热衣原体，序列数19，相对丰度24.68%；b、脓肿分枝杆菌，序列数1，相对丰度1.3%；c、疑似或人体共生微生物群：韦荣氏球菌属、链球菌属、普雷沃菌属、罗斯氏菌属等。因mNGS报告没有统一的解读标准，判读报告非常关键，结合患者的具体情况分析如下：a、脓肿分枝杆菌为条件致病菌，序列数仅有1，考虑为污染菌或定植菌；b、疑似或人体共生微生物群大多为口腔正常菌群或条件致病菌混入支气管灌洗液；c、鹦鹉热衣原体序列数、相对丰度较高，考虑为感染病原体。

四、小结：

社区获得性肺炎治疗主要使用抗菌药物控制感染。临床上，感染病原菌尚未明确之前往往需要先进行科学的抗感染经验用药，若3天内未通过传统实验室检查获得明确病原学依据且经验性抗感染治疗无效，则推荐留取呼吸道标本进行二代测序检测（即宏基因组高通量技术）。

参考文献

【1】王红，齐文杰，张淑文.《临床药物治疗学》第八版《感染性疾病》分册【M】.北京：人民卫生出版社，2007：60-5.

【2】《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组．抗菌药物临床应用指导原则

（2015年版）【S】．北京：人民卫生出版社，2015：3

【3】唐华.非典型病原体所致社区获得性肺炎的诊断与治疗【J】.求医问药，2012,10（4）:271

【4】胡进锋.长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症的临床疗效观察【J】. 北方药学，2020,17（3）:49-50

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