儿童早期预警评分护理记录模板在小儿肺炎中的应用效果

儿童早期预警评分护理记录模板在小儿肺炎中的应用效果

王丽 吴佳

乐山市人民医院 四川省乐山市 614000

【摘要】目的：探讨儿童早期预警评分（PEWS）护理记录模板于小儿肺炎患儿中的应用效果。方法：取2019年11月~2020年4月我院儿科收诊80例小儿肺炎患儿划入对照组，进行常规护理文书书写；取2020年5月~2020年10月我院收诊小儿肺炎患儿80例划入研究组，依据PEWS护理记录模板进行护理文书书写，比较两组护理文书缺陷次数、书写平均时间。结果：研究组护理文书缺陷次数、书写平均时间均少于对照组，差异显著（P<0.05）。结论：在小儿肺炎的护理过程中，采用PEWS护理记录模板进行护理文书记录，可降低护理文书书写的缺陷次数，同时缩短书写时间，有利于护理文书工作质量提升。

【关键词】儿童早期预警评分护理记录模板；小儿肺炎；效果

儿童早期预警评分（PEWS）在近年于儿科均有应用，以对患儿病情严重程度及其病情变化进行监测，作为一种标准化指标，可使护理干预的实施更具针对性，从而使最终效果得以提升^[1]。而护理文书作为临床治疗护理的过程中的最初记录，需要客观、准确、规范，而且完整。但在面对各类呈现出不同特点的疾病类型时，往往会有格式多样、护理记录不统一等缺陷。PEWS标准化格式护理记录模板的应用，可有效弥补以上不足，从而对小儿肺炎的病情观察、效果评价更为客观的进行具体描述，减少护理记录缺陷，同时提高护理记录效率。现将其于小儿肺炎中的应用效果展开详述。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2019年11月~2020年4月我院儿科收诊80例小儿肺炎患儿划入对照组，其中男女各自为47和33例，年龄介于1~5岁，均值（3.46±0.14）岁；取2020年5月~2020年10月我院收诊小儿肺炎患儿80例划入研究组，男女各自为45和25例，年龄介于1~6岁，均值（3.27±0.26）岁。以上资料均衡（P>0.05）。研究期间，我科护理人员共计48人，其中N1级/N2级/N3级及以上18/17/13（人），无工作调动。

1.2方法

对照组依据医院病历书写规范进行电子病历书写，围绕问题——处理措施——效果评价这一格式予以记录。研究组于此之上应用PEWS护理记录模板，具体为：（1）首先制作PEWS卡片，由护理人员各执一张，正面则注明患儿各年龄段正常的呼吸与心率数据，背后则为PEWS依据于患儿心血管系统、呼吸系统、意识表现作出的评分。（2）PEWS护理记录模板包含四部分内容：①患儿基础情况、阳性症状与体征；②依据PEWS准确评分进行危重症患儿的早期识别；③标准化干预措施；④措施实施后展开的效果评价。在进行护理记录书写时先进行生命体征填写，将已制定好模板进行全部复制或选择性复制。（3）在PEWS护理记录模板制作好后，对全科护理人员进行培训及考核，直至其全部知晓正确的PEWS护理记录模板应用方法。

1.3观察指标

①观察两组护理记录缺陷次数，包括：缺乏客观性（对患儿的现有症状、护理问题未进行客观记录或描述中过于主观）、缺乏专科特点（未对患儿病情特点展开相应描述）、未应用医学术语（语言啰嗦、口语化）等；②对两组书写护理记录的时间进行比较。

1.4 统计学处理

研究计量资料用（`x±s）代表，t检验；计数资料用（%）代表，χ²施以检验，其具体数据在统计学软件SPSS23.0下进行分析，P＜0.05为组间差异具备统计学意义的衡量标准。

2 结果

2.1 护理记录书写缺陷比较

对照组护理记录书写缺陷376次，平均每份病例发生4.70次（376/80），研究组则有书写缺陷93处，平均每份病例发生1.16次（93/80），研究组明显低于对照组（x²=54.463，P=0.000）。

2.2 护理记录书写时间比较

对照组护理记录书写时间（10.94±2.58）min，研究组则为（5.47±1.06），后者明显短于前者（t=8.320，P=0.000）。

3 讨论

小儿肺炎在儿科领域为常见性疾病，患儿以气促咳嗽、呼吸困难等表征为主，同时听诊肺部，伴有湿啰音。因小儿呼吸系统发育尚未完善，在患病后，易因纤毛运动差、软骨柔软等而致病情加剧^[2]。同时，患儿年幼，对自身感受表述不清，且遵医性较差，会在一定程度上影响病情观察及治疗效果评估与预后预测。护理记录是对患儿病情变化、治疗举措、效果观察等的客观记录，可辅助医生进行用药方案的调整，从而及时识别危重症，开展针对性救治，改善预后。护理文书直接反映科室整体护理质量，同时也是医患纠纷发生时的可靠凭证。因此，如何让护理文书的书写质量更佳、效率更高，为研究热点。

PEWS护理记录模板的应用，可依据于肺炎患儿基础情况、专科特点及所展开的标准化干预措施与实施效果评价进行专业术语描述，具有程序化、标准化及结构化优点

^[3]。护理人员可通过复制、粘贴，再针对性的将患儿不具备的症状、未实行的措施及效果进行删除。在这一过程中，护理人员无需对护理记录需从哪方面入手书写、如何措辞、有无对专科内容进行漏记等进行思考，可使护理记录缺陷的发生次数降低，并使护理文书记录工作更为简单和高效，避免了重复性记录或无重点记录，护理记录质量得以大幅提升，并且护理记录用时也大幅缩短，有利于工作效率的提升。简化节约出的时间，护理人员可动态的进行患儿病情变化的评估，增加了直接护理干预的时间，给予患儿更为细致和全面的护理，可更为及时的对患儿的情况进行早发现、早干预，有利于病情改善，同时可促使护患关系更加的和谐和融洽。本次结果中，研究组护理缺陷次数及护理文书记录用时均较对照组少，差异显著（P<0.05）。

综上所述，相较于传统的护理文书记录方式，PEWS护理记录模板的应用，可降低护理文书记录缺陷，缩短护理文书记录用时，价值突出。

参考文献：

1. 余芳. 儿童早期预警评分在小儿上呼吸道肺炎支原体感染病人中的应用研究[J]. 全科护理,2020,18(32): 4469-4472.

2. 叶华英. 改良早期预警评分在PICU小儿重症肺炎中的应用研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2019, 40(23):135-137.

3. 赵燕,黄丽华,尚启云,等.儿童早期预警评分护理记录模板的设计及应用[J].中华护理杂志, 2018, 53(06):40-44.