信息化动态评估系统在中医护理临床中的应用

信息化动态评估系统在中医护理临床中的应用

齐会玲

宜昌市中医医院（湖北宜昌443000）

摘要目的：探讨信息化动态评估信息系统在中医护理临床中的应用效果。方法：信息化动态评估系统包括入院评估、住院评估评价、护理风险动态评估记录、护理安全风险评估告知4个模块。由首诊护士在患者入院时评估，护士长对护士的首诊评估进行评价。护士对患者进行动态评估并向患者及家属告知风险情况及签字。结果：提高了患者满意度及护士对患者病情的掌握程度，使护理缺陷发生率下降。

关键词护理风险；护理评估；信息系统

【分类号】:R47【文献标识码】A【文章编号】

新形势下的医院管理理念，更加凸显以患者为中心，重视患者安全，随着信息化管理系统的介入，医院管理更重视体系是否健全，理念是否先进，方法是否科学，关注各项质量的持续改进[1]。为适应新形势下护理信息化管理模式，结合工作实际需求，我院护理部与计算机软件编程人员共同设计开发了护理风险动态评估信息系统，自2014年12月应用以来，经过不断修改、完善，效果满意。先报到如下：

1动态评估信息系统的构建

动态评估信息系统包括入院评估、住院评估评价、护理风险动态评估记录、护理安全风险评估告知4个模块，共16个项目，涉及125项具体内容。

入院评估模块包括一般信息、查体辩证、既往及阳性资料描述、健康教育认知评估及护理风险评估。护理风险评估包括常规量表：Barthel指数自理能力评估[2]、跌倒/坠床危险因素评估，选择性量表（根据患者病情导入）：Braden压疮危险因素评估[3]、长海痛尺疼痛评估[4]、Glasgow昏迷评估[5]及脱管危险因素评估等6个量表。住院评估评价模块包括评估项目、评估结果、是否符合、纠正内容、评价人，项目以打“√”的形式进行选择，评价人及合格率自动产生。动态评估记录模块采用自制设计，将自理能力、跌倒/坠床、压疮、疼痛、昏迷、脱管等6个危险因素评估量表的评估结果及评估护士签名等内容纳入程序中，并整合在同一A4纸张。护理安全评估告知模块包括风险情况告知、患者/家属意见及签名、Braden压疮、跌倒/坠床、脱管等护理风险危险因素评估及其相对应的护理措施等7个项目，并将内容整合在同一张A4纸上，评估完成及时进行打印。

2护理风险动态评估信息系统的应用

入院评估为入院或转入患者的首次评估，由首诊护士完成。护士根据病情在患者入科后即时进行接诊，并对其进行评估。按照入院评估表中的项目逐项采集资料，完成首次评估。根据患者评估情况在相应位置准确选择录入，完成常规量表和选择性量表，量表评估得分录入后自动统计得出评分结果，并在危险因素框内出现“有”和“无”的对应提示。如果护理风险评估量表中有任意一项或多项存在危险因素时，需继续进行动态评估。既往和阳性资料录入：将评估得出的患者相关资料用100字以内的文字如实描述。、健康教育认知评估包括健康指导及入院沟通，内容包括：疾病知识、药物知识、饮食情志、入院须知、环境设施、安全管理、主管医护以及疾病相关知识等，录入时在相应栏内打“√”选择，以示完成。如在评估中出现误选及误录情况，保存后可做修改。

住院评估由护士长或质控员完成，对护士首次评估的内容进行评价。护士长或质控员对新病人进行访视评估，对护士首次评估的内容进行逐项评价。正确项目在相应栏以打“√”；对有误的项目在纠正栏内进行修改。经评价后保存，合格率自动生成，至此内容不能再修改。

护理风险动态评估首次记录由首诊护士完成。评估存在危险因素或住院期间发生病情变化，责任护士需进行动态评估，按时录入评分结果，至危险因素消失，评估时间及评估护士签名自动生成。Braden压疮危险因素评估、跌倒/坠床危险因素评估及脱管危险因素评估1次/班；Barthel指数自理能力评估：自理（1次/周），协助（1次/3d），完全依赖（1次/d），病情变化随时评估；长海痛尺疼痛评估：疼痛、术后及病情变化的患者每班评估，至疼痛消失（口服止痛药1h后评估，应用针剂止痛30min后评估）；Glasgow昏迷评估：1次/h，病情变化随时评估。

护理安全风险评估结束后，对存在危险因素的患者，护士需向患者及家属履行告知并签字。患者入院、转入及住院期间责任护士进行风险评估时，Braden压疮危险因素评估、跌倒/坠床危险因素评估及脱管危险因素评估得分有危险因素存在，护士需向患者及家属进行风险告知并在告知单上签字。护理风险评估量表评分信息源于入院评估自动生成，护士可直接选择签字单打印，评分结果及护理措施需护士分别在对应的评估单上以打“√”，相应内容向患者或家属讲解清楚后请其签全名。

3评价

本系统应用前后2年间（即2013年11月至2015年12月），调查患者满意度、护士掌握患者病情程度及科室主动上报护理不良事件发生率的相关数据。患者满意度调查表自行设计，由职能部门完成。护理不良事件包括跌倒、坠床、院内难免压疮、脱管滑脱、给药错误等。护士掌握患者病情程度，总分100分，内容包括七知道、辅助检查阳性结果、主要护理问题及措施等，每月由护理质量监控组对护士进行提问考核。收集的结果应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，技术资料采用例数、百分比进行描述；计量资料采用均数、标准差进行描述。

4结果

将收集的资料经统计学分析，得出患者满意度提高、护理缺陷发生率降低、护士掌握患者病情程度提高。

5讨论

5.1应用信息系统提高了患者满意度

由表1得知，应用护理风险动态评估信息系统前后比较P<0.01，有统计学意义。信息管理平台的应用，开拓了护理工作全新的信息化局面[6],应用本系统减少了记录单总类，集中护理信息、便于查看，方便了护士操作，也简化了患者或家属签字的程序。电子评估自动汇总评分，确保了结果的准确性，也利于护士准确评估。该系统运行以来，护士从“以病人为中心”出发，能主动主动服务，全面为患者及家属讲解安全防范措施，同时患者对护士的信任度大幅度提升[7]。

5.2应用信息系统降低了不良事件发生率

由表2得知，应用护理风险动态评估信息系统前后比较P<0.05，有统计学意义。本信息系统可进行动态的、连续评估，通过动态评估，护士能针对患者具体情况及时调整护理措施，将风险及护理措施随时告知患者及家属，取得他们的配合。护士对患者现存的护理问题有了总体认识，从而促进护士做好患者的重点预防。护士长对首次评估进行评价，能及时修正有误的项目，避免护士发生护理缺陷。同时提升护士防范不良事件的意识，使以预防为主的护理理念真正落实到患者身上[8]，使护不良事件发生率下降。

5.3应用信息系统提高了护士掌握患者病情程度

由表3得知，应用护理风险动态评估信息系统前后比较P<0.01，有统计学意义。电子版入院评估内容更加全面、细致，护士能更加全面地掌握患者动态评估状态及病情变化。信息化是持续质量改进的有效方法[9]。应用本系统，近期对护士能全面的、系统的评估患者病情有提示作用；远期对护士能全面的、系统的评估患者及掌握病情有强化记忆的作用。在护理质量督导组多次的现场考核中，护士对所管患者病情掌握程度提高。同时本系统实现了患者住院期间的全过程动态信息录入和保存。管理者能随时查询全院护理风险动态评估状况，掌握护理安全质量及按时录入信息情况，及时进行质量评价，提出改进建议，利于护理质量持续改进和患者安全。通过建立网络信息平台加速了信息的传递，极大地提高了工作效率[10]。信息录入采用表格式打“√”，具有规范管理、便于操作、书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，并具有查询、修正、打印及提示功能，在临床护理工作中充分体现了其先进性。

参考文献

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