指尖再植的手术体会

指尖再植的手术体会

崔锦哲1周颖2

崔锦哲1周颖2

（1黑龙江省鹤矿集团总医院烧伤整形手外科154100;2黑龙江省鹤岗市人民医院手术室154101）

【中图分类号】R658.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0136-02

【摘要】目的探讨指尖再植的手术要点。方法对6指指尖离断进行：再植。既吻合指动脉末端分支，又吻合指静脉分支4指，仅吻合指动脉末端分支，不吻合指静脉分支1指，指动脉转流1指；神经直接缝合5指，抽出神经束植入指尖皮下1指。结果成活5指，成活率84%，1指因术后血管危象坏死而截除。术后随访6～12个月，除1指指甲有增厚卷曲畸形，1指指腹略有萎缩外，其余3指外形良好，感觉已恢复正常，两点辨别率5～8毫米。结论熟悉指尖部动静脉的解剖，根据断指的情况，选择合适的手术方法和高质量的血管吻合技术，是保证指尖再植成功的关键。

【关键词】指尖损伤再植术吻合

指尖是指甲根以远的部分，是手指的特殊区域。缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响。指尖再植时，一是血管寻找凼雉，二是血管管径细小，吻合困难。其静脉可因得种原因而难以修复，如皮下静脉严重挫伤、皮卜静脉纤细或术者对指尖解剖、吻合细小动静脉技术不熟悉等，从而限制了指尖再植的适应症和成功率。从2003年6月至今，我们对5例6指指尖离断进行再植，现总结如下。

1临床资料

本组5例，男3例，女2例。平均年龄31.5岁。切割伤3例3指(50%)，冲压伤1例2指(33%)，绞轧伤1例1指(17%)，均为完全断指。指别：拇指1个，食指2个，中指1个，环指1个，小指1个。

2手术方法

2.1血管吻合指根阻滞麻醉，显微镜下清创。近端指骨短缩1-2毫米，指克氏针1枚固定指骨，部分D区(屈肌腱的止点至中节指骨中点)的断指需修复肌腱。根据指尖部血管分布特点，仔细寻找动静脉。解剖出指动脉远、近端，吻合时血管边距以不大于管壁厚度为宜。两端血管达到平接或轻微外翻，称之为“对边平接吻合”。当血管缺损较多时，不管动脉弓处于近端或远端，均可将其从一侧剪断，使动脉延长后再做吻合。当动脉弓破坏及远端找不到可供吻合的动脉时，采用远端静脉动脉化的方法吻合血旨。由于血管较细，要求最好在16-20倍手术显微镜下操作，用12-0无创尼龙线吻合。其一，既吻合指动脉末端分支义吻合指静脉分支：共4指。按照血管动静脉解剖分布规律，绝大多数病例均能找到可供吻合的动静脉，口径0.3-0.5毫米不等。其二，仅吻合指动脉末瑞分支未吻合指静脉分支1指。远端不能找到指静脉时，离断指创面的处理原则应是，最大限度的增加接触面积，而且使近端的皮肤能较多的覆盖远端的指体创面。笔者的方法：将离断指近端指骨短缩1-2毫米，使近端指体创面的皮肤及皮下组织相对多出1-2毫米，将远端指体创面的皮肤及皮下组织环形切除1-2毫米，保留真皮下层血.管网，缝合皮肤时使远端指体套入近端指体内1-2毫米。其三，动静脉转流1指。吻合1条指动脉，而另1条与近侧的掌侧浅静脉吻合，在远端没有静脉时，解决静脉同流问题。

2.2指神经吻合神经直接缝合5指，抽出神经束植入指尖皮下1指。植入方法：在指尖断面避开要吻合的血管，紧靠掌侧皮下先用尖刀做一小洞，直达指间最远端皮下。血管吻合完毕后，将自远端抽出的神经束顺小洞送入远端，用9-0无创尼龙线在洞口将神经束固定于皮下，以防回缩。

2.3指甲修复手术中要最大限度地保护甲基质，甲床用9-0无创尼龙线缝合。甲床缺损不能直接缝合者，用真皮片填充修补1指。

2.4术后处理所有病例术后均常规应用抗感染、抗凝及抗血管痉挛药物。对未吻合静脉或发生静脉危象者，采川以下方法：1)单纯小切口放血。2)拔甲放血。3)指腹按摩。4)小切口或甲床局部加川肝素钠溶液滴注。

3结果

本组6指共成活5指，失败1指，成活率83%。术后随访6-12个月，除1指指甲有增厚卷曲畸形，1指指腹略有萎缩外，其余3指外形良好，感觉已恢复正常，两点辨别率5-8毫米。1指因术后血管危象导致坏死而截除。

4讨论

指尖离断后要重建手部功能，指尖必须再植。指尖缺损后，不但手指外形受到严重破坏，而且指尖灵敏的感觉功能丧失。只有通过再植，吻合指尖的血管与神经，才有恢复功能的可能。通常意义上的末节再植和指尖再植是不同的概念。末节离断是指中节反指骨远侧1/3以远的离断，此处再植时，吻合的是指固有动脉和指背静脉，这些血管位置固定，血管直径较粗，吻合的难度不火。而指尖再植时血管找寻困难，管径细小，吻合困难[1]。本组资料证实，指尖雨植后非但恢复了手指原有的长度，同时也恢复了指尖感觉。如甲根受损不严重，再植后指甲生长良好，外形美观。因此，有条件行再植的指尖离断均应争取再植手术的成功。

指尖再植适应症的选择，是提高再植成活率的前提。断端切面正常软组织至少要占伤指软组织横截面的50%以上时才有成活可能；远近端应有无明显损伤、可供吻合的动静脉，尤其是对伴有淤斑的断指。只吻合指动脉的再植是无把握的，而且术后护理工作繁重，患者心理压力大，因切口、拔甲放血造成的合并症和后遗症也较多。

熟悉指尖部动、静脉的解剖特点。根据断指的情况选择合适的手术方法和高质量的血管吻合，是保证再植成功的关键。手指末节，指同有动脉的主要终末支与对侧同名动脉吻合后形成指端动脉弓，再向远端发出5条主要分支，走行于掌侧指屈肌腱附着处表面。两侧的1条较细(0.1-0.2毫米)，居中3条较粗(0.2-0.3毫米)，各支相互交汇，任何1条均可进行吻合。该动脉起始点的解剖投影位于指甲半月线处。指尖背侧静脉较细少。指尖的掌侧静脉紧贴皮下，管壁菲薄，拇食中环指的静脉在指尺侧较粗大，小指的静脉在桡侧较粗大，外径0.1-0.4毫米。位于指甲中段以近平面的指尖离断后其静脉均可供吻合。指尖的掌侧静脉寻找困难，笔者体会建议使用高倍数的显微镜以便于寻找，若确实寻找困难，可在吻合指尖动脉后，放止血带，此时多能看到静脉的出血点。根据以上特点，清创时有目的地寻找血管，是保证手术顺利进行的关键。当血管缺损或找不到可供吻合的动脉时，可采用动脉弓转移或动静脉转流等方法，根据断指的情况，选择合适的手术方法，这样可挽救很多被认为是无条件再植的手指。如果术中对管壁创伤过重，将加重术后管壁的创伤反应和增加管壁血栓的形成。吻合的边距过宽，将增加吻合口处管壁组织的体积，而使管腔变窄。随着手指创伤反应高峰期的来临，本来就微细的管腔极易发生闭塞。因此，严格的无创操作，精良的血管对边平接吻合技术，是保证指尖再植成活后手指成活的关键。指尖是重要的感觉器官。术中一定要吻合指神经，采用近端感觉神经束植入远端的方法，同样能建立感觉功能。指甲的外形是关系到美观的重要因素，术中应对甲床仔细修复，甲床缺损较多者用真皮片移植修补，重建甲床的完整性。脱离的指甲原位缝合后能起到模板的作用。术中应最大限度的保护甲基、甲床、甲沟等，并施以成形术，这样术后可使指甲良好的生长。

参考文献

[1]范启申，王成琪.现代骨科现微手术学[M].北京：人民军医出版社.1995.54-60.

[2]范启申，王成琪，周建国，等.感觉神经植入皮瓣重建感觉功能的实验研究与临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志，1992，8(3)：193

[3]李青风，林金矿，顾玉东.甲床损伤的一期修复与重建[J].中华手外科杂志.1990，9(4)：218.

[4]范启申.断指再植术的经验总结[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：32.