98例血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞临床护理体会

98例血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞临床护理体会

王娜

王娜(河南省南阳市中心医院血液净化科473000)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)10-0261-02

【摘要】目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因，提出行之有效的护理对策。方法回顾性分析我院2002年2月-2011年12月采用自体动静脉内瘘进行血液透析治疗而引起动静脉内瘘闭塞的患者98例的临床资料，分析内瘘闭塞的原因并采取合理护理措施，以减少内瘘闭塞的发生。结果内瘘闭塞原因有操作、护理及患者自身原因，采取合理的护理措施，可有效预防内瘘闭塞的发生。结论维持性血液透析患者内瘘闭塞原因是多方面的，针对各种原因可能造成的内瘘闭塞，采取恰当的护理对策，可有效地延长内瘘使用时间。

【关键词】血液透析自体动静脉内瘘内瘘栓塞护理措施

越来越多的尿毒症患者依赖血液透析维持生命，动静脉内瘘即通过手术把患者的动脉与静脉吻合，使静脉达到动脉化，便于透析时穿刺及获得足够的血流量，动静脉内瘘是血液透析患者的永久性血管通路，被视为血液透析患者的生命线[1]。如何保持内瘘通畅及获得足够的血流量，最大限度地延长内瘘的使用时间，是保证有效透析的前提，但维持性血透患者由于动静脉内瘘反复及长期穿刺，易造成局部瘢痕形成，血管内膜损伤及血管硬化，形成血栓，导致内瘘闭塞。本文分析及总结98例血透患者发生内瘘闭塞的原因并提出护理对策，现报道如下。

1一般资料

选择我院2002年2月-2011年12月采用自体动静脉内瘘进行血液透析治疗而引起动静脉内瘘闭塞的患者98例，其中男性36例，女性62例，年龄19-75岁，平均66岁，内瘘使用时间3个月-5年，原发病为，高血压肾病、慢性肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮。所有患者均采用腕部桡动脉-头静脉端侧吻合术，内瘘成形术后4-8周开始使用内瘘。

2结果

内瘘闭塞原因有操作、护理及患者自身原因，采取合理的护理措施，可有效预防内瘘闭塞的发生。

3内瘘闭塞原因分析

3.1穿刺不当：因动、静脉穿刺区域每周2-3次反复穿刺，血管壁局部很快呈现筛眼状，在动脉血的压力下而形成血管瘤，随之血流形成漩涡，漩涡使血管瘤近端血管内膜增厚，管腔变窄，血管因狭窄使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终导致内瘘血栓形成[2]。引起内瘘阻塞。其次在静脉瓣及吻合口附近穿刺，易形成血肿。

3.2血液粘稠度增高：高龄、高血脂、营养不良、促红素(EP0)使用、短期内输血，致血液粘稠度增加，血流减慢引起内瘘闭塞或狭窄。

3.3血流不畅：原发疾病的影响，由于糖尿病肾病较多，自身血管硬化狭窄，血流不畅，造成内瘘纤细，是老年血透患者内瘘闭塞常见原因。

3.4低血压：有报道老年尿毒症患者透析时低血压的发生率高达78.3％[3]，低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量被迫反复抽吸，易造成血管壁损伤,非透析时血流对血管压力减小，易引起内瘘断流或血栓形成,低血压为动静脉栓塞的独立危险因素。

3.5内瘘血栓形成：血栓形成是内瘘失败的直接原因。造瘘后1个月内血栓形成多由于造瘘时技术操作不当或瘘成熟前的多次反复穿刺造成，一方面由于手术时用力太大，引起血管痉挛及血管内膜损伤，另一方面由于反复多次定点穿刺，引起血管管壁纤维化及瘢痕形成，最终形成内瘘闭塞。

3.6过早使用内瘘：内瘘建立后，成熟需4-8周时间,过早使用及穿刺，易引起血管壁损伤，形成局部血肿，并启动凝血系统，诱发血小板血栓，使内瘘的使用寿命缩短。

3.7超滤量过多：超滤量多使血容量减少，血流动力学改变，周围血管收缩，因而吻合口易形成血栓。

3.8护理不当：患者术后手术侧肢体患处包扎过紧，缺乏功能锻炼，透析后压迫时间过长或在使用时于同一部位反复穿刺，均可致内瘘闭塞。

4内瘘闭塞的护理对策及预防

4.1选择正确的穿刺方法一般从内瘘远心端到近心端选择绳梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，多次反复，力争一针成功，预防皮下血肿的发生，切忌使用定点法穿刺，此法易形成瘢痕及结节，甚至动脉瘤。因此，正确的穿刺方法能减少血栓形成，有效地延长通路使用时间。

4.2及时发现并处理血液粘稠度增高的因素定期检查患者的血红蛋白、血液粘稠度、血细胞压积，对高凝患者透析时加大肝素用量或根据医嘱应用抗凝药。

4.3及早发现并及时处理血流不畅根据不同个体适当调节血流量，避免过大负压抽吸。

4.4有效预防低血压指导患者加强自我监控，透析过程中采用阶梯式超滤，透析前停用或减量使用降压药，两次透析间体重增加不超过自身体重的5%，采用低温透析或适当调高透析液的钠浓度，让患者知道在透析过程中避免大量进食，进食可使血液分布到胃肠道较多，容易出现低血压。

4.5预防内瘘血栓形成规范操作，避免手术时用力过大及多次反复定点穿刺。

4.6待内瘘完全成熟后再使用内瘘静脉动脉化一般需要4-8周，对内瘘未成熟的患者，应建立临时性血管通路，若必须提前使用，必须一针成功，但过早使用，因静脉血管壁薄，穿刺可造成血管壁的撕裂，影响以后的发育和成熟并诱发血小板栓塞。

4.7严格掌握每次透析的超滤量对透析过程容易发生低血压的患者，透析期间要控制水分，适当提高体重，如透析结束仍出现血压偏低、心慌、出汗等症状，应补充血容量。

4.8掌握正确的压迫止血方法压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，按压点在皮下内瘘血管进针处，而不是皮肤进针点，如按压点仅压在皮肤穿刺点，血液渗出血管外导致大量结缔组织增生，使血管壁增厚变硬，管腔狭窄。对于凝血机制差、肝素代谢时间长的患者可适当延长压迫时间。

4.9加强巡视及宣教在透析过程中，应多巡视、勤观察，以便及时发现，及时处理。每日检查内瘘有无震颤或血管杂音，如震颤减弱或消失及时就诊。

总之，造成血透患者自体动静脉内瘘闭塞的原因较多，内瘘的闭塞增加患者的经济负担及心理负担，关键影响透析质量和患者的生存率。在平时的工作中，为了能有效的延长内瘘的使用寿命，应提高护理人员的操作技能，按照规范的操作规程进行操作，针对内瘘闭塞的原因，加强血透患者的护理，在日常护理中加强巡视及观察，可有效地预防内瘘闭塞及延长内瘘的使用寿命。

参考文献

[1]张怡玲，赵久阳，董振波.血透患者内瘘闭塞的临床分析[J].透析与人工器官，2010，21(1):31

[2]张智敏，程圣英，张五星，等.维持性血液透析患者内瘘情况分析[J].中国血液净化，2007.6(6):365-366.

[3]吴金凤.可调钠透析预防血液透析中低血压的发生及护理对策[J].临床护理杂志，2010，9(3):39-40.