天幕切迹疝患者的治疗体会

天幕切迹疝患者的治疗体会

王宏瑜

王宏瑜

（黑龙江省鹤岗市人民医院154100）

【摘要】目的：浅谈天幕切迹疝患者的治疗体会。方法：对我院2012年7月-2013年7月收治的35例患者资料进行总结分析。结果：经过我院对患者的精心治疗，34例患者完全恢复健康满意出院，1例患者进行转院治疗。结论：正确的治疗方法可以帮助患者尽快痊愈，恢复正常的生活。

【关键词】天幕切迹疝患者治疗

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0190-02

1临床资料

1.1一般资料：本院收治35例天幕切迹疝患者，其中男性患者18例，女性患者17例，年龄26岁-52岁。

1.2结果：35例天幕切迹疝患者经过我院的精心治疗后，已经有34例患者完全恢复健康满意出院，1例患者进行转院治疗。

2手术方法

2.1颢肌下减压术：用于明显颅内压增高，病因不明或暂不能排除者(如大脑囊虫病、脑蛛网膜粘连或脑深部肿瘤的突然出血，液化)。重型脑挫伤而引起的脑疝，经大剂量脱水，仍有脑疝表现者，应行颞肌下减压术，必要时双侧颞肌减压术[1]。

2.2去双侧去大骨瓣减压术：多应用于广泛脑挫裂伤，其设计的骨窗均不得小于8cm(双侧各一)。采用“T”形切口，双额不留骨桥去骨瓣。双顶枕瓣中间保留骨桥，减压彻底。须将骨窗向颅底方向扩大。

2.3内减压术：脑组织水肿明显者，不仅要去除骨瓣减压，而且应行颞肌下减压术，将部分无生机的脑组织切除，达到减轻脑受压，脑水肿，缓解颅内容积，解除脑疝之目的。

2.4小脑幕切迹切开术：许多学者主张脑疝发生后，除急症清除血肿或切除占位病变外，将嵌入于天幕切迹缘裂隙内的脑组织还原位，才能解除脑疝。

手术过程如下：俯卧位，在乳突后与枕外粗隆连线之中点，上项线(横窦)的上方，作纵形皮肤切口，4～6cm：直径3cm的环钻钻孔，钻孔的下缘与上项线相切，稍将横窦显露，硬脑膜翻向下方，脑表面暴露后进行侧脑室穿刺，引出脑脊液，使脑体积缩小，持续引流下，沿小脑幕的上面将脑叶向上抬起，直到小脑幕切迹，术中遇进入横跨的大脑大静脉，电灼止血，平行岩骨嵴切开小脑幕，自横窦内侧2cm开始，离岩骨嵴2～3cm切开小脑幕前方，先将切迹用银夹夹住。另外，自颞部抬起颞叶，切开小脑幕切迹即可。

2.5脑室穿刺放液或脑室引流术：此种手术是一种脑室体外引流术，对危重患者比较适用，尤其用于颅后窝或中线占位病变，炎症粘连性脑积水所致的高颅压危象。

应注意几个问题：①严重脑水肿者，因脑室挤压缩小，应注意准确穿刺；②侧脑室可能有移位：③防止感染：④引流时间(3d左右)，换管时注意无菌操作[1]。

3讨论

颅脑损伤或颅内占位病变以及其他原因导致的天幕切迹疝，主要有瞳孔的改变：由于动眼神经从颅中窝发出，经天幕裂隙进入幕上时，下疝的钩回脑组织使动眼神经向下推移而受压迫，产生瞳孔先缩小后散大的改变，其特点是进行性散大，多发生于病变侧，占95％；5％发生于非病变侧，双侧瞳孔散大，多见于脑外伤中的疝晚期。脑疝瞳孔变化在对侧者主要是对侧大脑脚损害所致。意识障碍：目前认为脑干部位的网状结构与人类的觉醒有密切关系，亦是上行性激动系统的主要部分，中脑和脑桥更明显。天幕疝时，脑干下移较远基底动脉下移明显，因而牵拉了基底动脉向中脑及脑桥的深分支，从而使网状结构的核团血运遭受破坏，导致昏迷，如昏迷时间较长、较深，预后不良。对侧锥体束征及偏瘫：由于钩回疝压迫了同侧的大脑脚，使上行束及下行束形成的锥体束明显受累。临床表现：对侧肢体痉挛性瘫；对侧腹壁反射消失；对侧浅感觉消失；寸侧髌、跟腱反射亢进；对侧病理反射阳性。统称为锥体束征。但临床上对个别病例的表现，尤其急性颅脑外伤者，瞳孔变化是天幕疝的特征，并与伤情及大脑脚继发损害程度有关，值得注意。5％的患者不但出现病灶同侧的瞳孔散大，同时出现同侧肢体瘫痪，其原因是海马回及钩回将脑干推向对侧，使对侧大脑脚受对侧天幕缘挤压，个别患者锥体束未交叉畸形亦是一种原因。去脑强直：其发生机制并不清楚，实验证明脑干网状结构下行抑制系统和加强系统，对肌肉张力的调节起作用，如果因脑疝严重失去了下行抑制系统对大脑皮质和小脑红核黑质纹状体等部位的加强作用，抑制肌张力的作用明显降低，下行加强系统兴奋性增强，则表现为间歇性或持续性四肢伸直性强直。应与去皮质状态的强直鉴别：后者表现为上肢屈曲性、下肢伸直性强直，此种表现并不是所有脑疝的患者皆有。临床上大部分脑疝为Ⅱ期者，多出现典型锥体束征。生命体征的改变：调节呼吸循环的中枢均位于延髓的网状结构中，在脑疝的前驱症状中，由于颅内压增高引起脑血液循环的显著减慢和脑血液的减少，于是脑组织缺血、缺氧和血内二氧化碳聚集。与缺血、缺氧耐受力最低的是大脑皮质比较，脑干的耐受力较强，缺氧后对于延髓生命中枢有兴奋作用，因而出现呼吸加深加快，脉搏增快而血压升高。这一时期和脑疝中期，是交感中枢一下丘脑兴奋较高的阶段，释放大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，导致心肌梗死，冠状动脉痉挛和各种心律失常。脑疝易导致呼吸中枢衰竭[2]。

参考文献

[1]孙辉,陈坚;天幕切迹脑膜瘤的手术治疗[J];实用医学杂志;2005年06期.

[2]王玉江,周玉凤;小脑幕切迹疝的分类及主要临床特征[J];黑龙江医学;1997年07期.