简介:摘要目的通过对1500份病案终末质量的分析、探讨,提高病案书写质量,减少缺陷病历。方法随机抽取出院病案2016年1月—6月1500份,根据江苏省《病历书写规范》中有关出院病案质量要求的有关规定,审核病案质量,进行质量缺陷的分析。结果通过对随机抽取的1500份病案中的缺陷病案的分析,共统计出512份缺陷病案,占34.1%。结论通过对缺陷病案的分析、探讨,提出改进措施,规范病案书写质量,加强对病案书写进程中各个环节质量管理,提高病案书写质量。
简介:摘要从我院2010年1月—2011年1月一年的病历中抽出200份出院病历,由质控人员对护理病案进行评估,对其中的缺陷进行归类、总结、分析,结果发现护理病案缺陷较多,如护理记录内容不全,书写不规范,缺乏客观性、连续性差,术语使用不当,首页缺项、出院时间与其他不符,医嘱单涂改、签名不规范、体温单缺项、体温绘画与记录不符,治疗饮食起居等相关记录不符等。为此,我院通过加大护理病案质量监控力度,制订护理质控奖罚条例,加强住院病案的环节质控,把缺陷改正在病历书写过程中等相应措施。使护理病案达到客观、真实,准确,从而提高护理病案质量和医疗、护理安全,防患医疗纠纷,有着积极的意义。