简介：摘要胃癌D2根治术已成为标准治疗，基于ACTS-GC试验和CLASSIC试验的结果，胃癌D2根治术＋辅助化疗成为当前标准治疗策略。新辅助化疗可以提高R0切除率，但有关新辅助化疗的方案选择、最佳疗程等方面并未达成共识。本文将回顾近年来胃癌新辅助化疗的研究进展。

简介：摘要胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，临床收治的胃癌患者以进展期为主。近年来，随着药物治疗的进步，对于无法手术的Ⅳ期胃癌采取以药物治疗为主的综合治疗后，可以使部分病例肿瘤降期，从而获得根治手术的机会，部分接受手术治疗的患者从而获得了长期生存的机会。REGATTA研究结果证实，姑息手术+化疗不能改善Ⅳ期胃癌患者的远期生存。新辅助腹腔+静脉化疗可以使部分伴有腹膜转移的Ⅳ期胃癌病例降期，接受手术治疗并获得长期生存的机会。腹腔热灌注化疗联合PHOENIX研究方案，有望提高伴有腹膜转移Ⅳ期胃癌病例的转化手术率。以紫杉醇为基础的三药化疗可以使部分无法手术的晚期胃癌降期，获得手术机会，从而提高无疾病进展生存和总生存率，已成为Ⅳ期胃癌转化治疗的基石。抗血管生成靶向药物阿帕替尼联合紫杉醇等化疗药物安全可靠，可以作为Ⅳ期胃癌转化治疗的备选方案之一，为细胞毒药物联合靶向药物提供了新思路。免疫治疗时代，免疫药物联合应用及一线应用已是业内共识。针对晚期Her-2阳性食管胃结合部腺癌病例，化疗+抗Her-2靶向药+抗PD-1单抗的四药联合一线治疗的成功探索，开辟了Ⅳ期胃癌转化治疗的新时代。胃癌是异质性非常高的恶性肿瘤，以Yoshida分型为代表的Ⅳ期胃癌分类法是以影像学为基础的，未来应该结合基因检测等手段，制定更合理的Ⅳ期胃癌分类方法，据此制定Ⅳ期胃癌个体化精准转化治疗方案，有效提高Ⅳ期胃癌患者的远期生存。

简介：摘要目的探索真实世界中，围手术期化疗对胃癌患者预后的影响。方法采用回顾性队列研究方法，收集2014年1月1日至2016年1月31日期间辽宁省肿瘤医院、天津医科大学肿瘤医院等全国33家医院胃癌围手术期化疗及手术+辅助化疗病例的真实世界资料。病例纳入标准：（1）经病理组织学确诊的胃腺癌，临床分期cT2~4aN0-3M0（AJCC第8版）；（2）行D2胃癌根治手术；（3）至少完成1周期的新辅助化疗；（4）至少完成4周期辅助化疗[SOX（替吉奥+奥沙利铂）或CapeOX（卡培他滨+奥沙利铂）]。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）接受过放疗；（3）资料数据不全者。将入组患者中接受了新辅助化疗和辅助化疗者纳入围手术期化疗组，将单纯接受术后辅助化疗的患者纳入手术+辅助化疗组。采用倾向性评分匹配法控制和减小选择性偏倚。结局指标为两组患者倾向评分匹配后的总生存时间（OS）和肿瘤无进展生存时间（PFS），OS定义为第1次新辅助化疗时间（手术+辅助化疗组自手术时间）至末次有效随访时间或患者死亡时间；PFS定义为第1次新辅助化疗时间（手术+辅助化疗组自手术时间）至患者首次影像学诊断进展时间或死亡时间。采用Kaplan-Meier法估计生存率，使用Cox比例风险回归模型比较两组患者的OS和PFS。结果纳入病例2 045例，其中手术+辅助化疗组1 293例，围手术期化疗组752例。倾向评分匹配后，围手术期化疗组和手术+辅助化疗组各492例患者资料纳入研究，两组患者性别、年龄、体质指数、治疗前肿瘤分期、肿瘤部位的差异均无统计学意义（均P>0.05）。与手术+辅助化疗组相比，围手术期化疗组患者的全胃切除术比例更高（χ2=40.526，P<0.001），切除肿瘤最大直径更小（t=3.969，P<0.001），转移淋巴结数目少（t=1.343，P<0.001），侵犯脉管（χ2=11.897，P=0.001）和神经（χ2=12.338，P<0.001）的比例更低。围手术期化疗组和手术+辅助化疗组胃癌D2根治术后分别有24例（4.9%）和17例（3.4%）出现并发症，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.815，P=0.367）。围手术期化疗组中位OS长于手术+辅助化疗组（65个月比45个月，HR：0.74，95% CI：0.62~0.89，P=0.001）；围手术期化疗组的中位PFS也长于手术+辅助化疗组（56个月比36个月，HR=0.72，95% CI：0.61~0.85，P<0.001）。亚组OS和PFS森林图分析结果显示，无论男、女都能从围手术期新辅助化疗中获益（均P<0.05）；45岁以上年龄（P<0.05）和正常体质量（P<0.01）患者获益明显，cTNMⅡ期和Ⅲ期患者有获益趋势或者显著获益（P<0.05）；印戒细胞癌患者获益不明显（P>0.05）；胃体、胃窦部位肿瘤获益更明显（P<0.05）。结论新辅助化疗能够改善胃癌患者的预后。

简介：局部进展期胃癌的合理淋巴结清扫范围一直存在争议。随着国内外多中心随机临床研究结果的发表，D：根治术作为局部进展期胃癌治疗的标准手术方式在全球范围内已达成共识。但由于JCOG9501研究设计的局限性，其结果未能明确国内常见的T4期和N3期胃癌患者腹主动脉旁淋巴结（No．16淋巴结）清扫的意义。行脾切除术彻底清扫脾门淋巴结（No．10淋巴结）的意义尚待JCOG0110研究的最终结果证实；虽然第3版日本胃癌诊断与治疗指南将肠系膜上静脉根部淋巴结（No．14v淋巴结）和胰头后淋巴结（No．13淋巴结）转移阳性归为远处转移（M1期），但对于幽门下淋巴结（No．6淋巴结）明显阳性及远端进展期胃癌侵犯十二指肠的患者，仍推荐行D2根治术＋No．13和No．14v淋巴结清扫术。淋巴结清扫数目与淋巴结外软组织清扫与患者预后密切相关。

简介：摘要局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫（D2）范围是胃癌外科治疗最重要的质控指标。超出标准淋巴结清扫范围是否能为患者带来生存获益，仍存争议。腹主动脉旁淋巴结不属于D2淋巴结清扫范围，但是对伴有腹主动脉旁淋巴结转移病例，新辅助化疗后采取D2+手术可以使患者获得较好的远期生存。肠系膜上静脉旁淋巴结（No.14v）被认为是区域淋巴结，No.14v淋巴结转移的患者接受D2+淋巴结清扫，其预后明显优于仅接受D2根治术的患者。No.14v不包括在D2淋巴结清扫范围内，但是对临床诊断No.6淋巴结转移的病例，推荐采取D2+淋巴结清扫。脾门淋巴结（No.10）也不属于D2淋巴结清扫范围，当肿瘤浸润胃大弯侧，可以采取D2+脾切除或No.10淋巴结清扫。胰头后组淋巴结（No.13）同样不属于D2范围，但是远端胃癌侵犯十二指肠时，其转移率明显增高，也建议采取D2+淋巴结清扫。清扫肝总动脉后方淋巴结（No.8p），可以提高患者的远期生存，但是缺乏循证医学证据。在围手术期治疗和微创时代，建议对cT3~4N1M0病例采取腹腔镜D2淋巴结清扫，对cT3~4N2~4M0期病例采取SOX新辅助化疗+D2手术+术后SOX辅助化疗模式。应该根据患者的具体病情和手术团队的经验，采取开放或腹腔镜D2+手术。

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简介：摘要目的加速康复外科（ERAS）管理途径已被大家广为熟悉并备受关注，但因其须遵循的条目繁多、且需患者高度依从，故并未普及。日本学者提出的非特殊准备胃癌根治术后ERAS管理被认为是一种新的可选择方法，本研究对这种方法是否适用于中国临床进行验证。方法非特殊准备胃癌根治术后ERAS管理主要措施为：（1）术前经多学科诊疗模式讨论；（2）对患者行康复教育；（3）不常规行术前肠道准备；（4）术前常规放置鼻胃管减压，术后最快24 h内拔除；（5）适量补液；（6）手术前预防性使用抗生素；（7）按需放置腹腔引流；（8）术后疼痛管理采用硬膜外患者自控镇痛及口服药物；（9）术后48 h开始注射低分子肝素及每日离床活动预防深静脉血栓；（10）术后饮食管理，期间辅以肠外营养；（11）术后24 h左右开始拔除导尿管。采用回顾性队列研究方法，纳入2017年1月至2018年12月期间，在天津医科大学肿瘤医院胃肠肿瘤科行胃癌根治术治疗的203例患者的临床资料。病例入选标准：年龄≤75岁、术前经检查未发现有远处转移、术后组织病理诊断确定胃腺癌以及具备完善的临床病理数据及随访材料；排除有其他恶性肿瘤病史及胃切除史、术中探查发现有腹腔广泛种植转移或恶性腹水、术后1个月内死亡以及残胃癌患者。依据患者意愿，选取围手术期管理方式。有123例患者遵从日本东京大学附属医院提出的非特殊准备ERAS方式（非特殊准备组）进行围手术期管理，80例接受传统围手术期管理（传统方法组），比较两组主要结局指标（术后住院时间和首次排粪时间、流质饮食时间、下床活动时间以及术后并发症发生率、病死率、再入院率）和次要结局指标（手术时长、术中失血量及术后疼痛评分）。结果非特殊准备组与传统方法组主要结局指标相比，首次排粪时间[（3.6±1.1）d比（4.8±1.4）d，t=3.134，P=0.003]、首次流质饮食时间[（2.6±0.9）d比（5.5±1.6）d，t=15.105，P<0.001]、首次下床活动时间[（1.9±0.5）d比（4.1±1.1）d，t=8.543，P<0.001]均较早，术后住院时间[（9.6±2.3）d比（12.9±2.3）d，t=5.020，P<0.001]较短，差异均有统计学意义。此外，非特殊准备组胰漏[6.5%（8/123）比16.3%（13/80），χ2=4.964，P=0.026]、淋巴漏[1.6%（2/123）比13.8%（11/80），χ2=11.887，P=0.001]、腹腔积液[2.4%（3/123）比10.0%（8/80），χ2=4.032，P=0.045]和胃瘫[0.8%（1/123）比7.5%（6/80），χ2=4.657，P=0.031]的发生率均较低。但两组术后总体并发症发生率、肺感染以及肠粘连的发生率差异无统计学意义（均P>0.05）。次要结局指标中，非特殊准备组的术中失血量[（80.4±24.4）ml比（100.5±19.4）ml，t=3.134，P=0.003]以及术后疼痛评分[术后第1天：（4.4±0.3）分比（5.3±0.8）分，t=2.504，P=0.037]均低于传统组；但两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。结论非特殊准备的胃癌根治术后ERAS方案有效、安全，对于中国胃癌手术患者具有一定的临床适用性和应用价值。

简介：摘要目的阿帕替尼作为小分子抗血管生成药物，在二线治疗失败的晚期胃癌中获得阳性结果，提示阿帕替尼在晚期胃癌治疗中的应用时间前移，可能会让这部分患者获益更多。因此，本研究探讨对于不可切除晚期胃癌患者的转化治疗中，联合应用阿帕替尼的安全性及有效性。方法采用描述性病例系列研究方法。病例纳入标准：病理确诊为胃腺癌且含有至少一种不可切除因素的Ⅳ期胃癌，不可切除因素包括肝转移、腹膜转移、卵巢转移、cN3伴广泛融合、第16组淋巴结转移以及累犯周围脏器。排除标准：Her2阳性患者以及因存在严重基础疾病无法耐受化疗者。根据上述标准，对2017年3月至2019年3月期间天津医科大学肿瘤医院收治的68例患者的临床资料进行回顾性分析。其中34例腹膜/卵巢转移（腹膜/卵巢转移组）患者，予以紫杉醇+替吉奥+阿帕替尼方案进行转化治疗（紫杉醇50 mg/m2静脉注射，20 mg/m2腹腔注射，第1、第8天，3周1疗程；替吉奥60 mg，每日2次，第1~14天，3周1疗程；阿帕替尼500 mg/d）；另外34例非腹膜/卵巢转移（非腹膜/卵巢转移组）患者，予以奥沙利铂+替吉奥+阿帕替尼方案转化治疗（奥沙利铂130 mg/m2，替吉奥60 mg每日2次，第1~14天，3周1疗程；阿帕替尼500 mg/d）。经多学科联合会诊后评估为可根治手术的患者，停用1个疗程阿帕替尼同时追加1个疗程化疗后行手术治疗。分析患者化疗效果、手术情况及生存情况，包括化疗后部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）和客观缓解率（ORR）以及化疗相关不良反应率以及R0手术切除率、手术时间、出血量、淋巴结清扫数、术后住院时间、术后1年总体生存率（OS）和客观缓解率（ORR）。结果腹膜/卵巢转移组中位化疗6（4~9）个周期，非腹膜/卵巢转移组中位化疗5（3~7）个周期。经转化治疗后，68例患者中PR 42例，SD 7例，PD 19例，ORR为72.1%（49/68）。46例患者转化治疗后行手术治疗，手术转化率67.6%（46/68）。R0手术切除率93.5%（43/46），术中清扫淋巴结（56.0±14.8）枚，手术时间（227.0±42.5）min，术中出血（162±44）ml，术后住院时间（13.0±2.9）d。手术组1年OS为97.8%，未手术组1年OS为54.5%，两组差异具有统计学意义（P<0.001）。结论晚期胃癌患者采取联合阿帕替尼的转化治疗，可以获得较高的R0切除率，且安全可靠。