孕产期甲状腺疾病防治建议

孕产期甲状腺疾病防治建议

吴锋英

上海市第六人民医院金山分院  上海  201599

随着三胎政策的开放及优生优育意识增强，妊娠期并发症已越来越受到重视，很多“准妈妈”到我们科室门诊来建卡时，查甲状腺功能出现“箭头”，产科医生告诉“准妈妈”们，他们甲状腺功能有问题，全家人因此急得团团转，非常焦虑及忧伤，担心这种不正常对怀孕有影响，到处求医问药。因此，有必要与大家来谈谈当“妊娠”遇到“甲状腺疾病”该如何正确面对。

其实，怀孕的时候甲状腺功能的状态，均会伴随妊娠的不同阶段发生改变。那么，妊娠期间容易患的甲状腺疾病包括：妊娠期甲减、妊娠期甲亢、妊娠期甲状腺自身抗体阳性、妊娠期甲状腺结节、妊娠期甲状腺癌等，其中最常见的妊娠期甲状腺疾病是妊娠期甲减和妊娠期甲亢。另外孕产期特有的、常见的、值得关注的甲状腺功能异常包括TSH正常高值、低甲状腺素血症和妊娠一过性甲状腺毒症。

首先，我们来了解下妊娠期甲减。

一，妊娠期甲减诊断标准：

妊娠期甲减是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组临床综合征，临床症状不典型，早期不易发现，只有通过血液学检查诊断。妊娠期临床甲减诊断标准TSH>参考范围上限（或妊娠早期4.0mU/L），且FT4<参考范围下限。亚临床甲减，轻度的甲减；TSH升高，但是FT4正常，TSH>参考范围上限（或妊娠早期4.0mU/L），且FT4在正常范围。妊娠期临床甲减在中国报告的患病率是1.0%,妊娠期亚临床甲减患病率达5.4%-13.5%。在碘充足地区，引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手术和放射性碘131（131I）治疗后等。

二，妊娠期甲减的危害：

甲状腺激素对胎儿的发育、特别是神经系统的发育至关重要。孕早期的胎儿自身无法合成甲状腺激素，须依赖母体提供。妊娠合并甲减包括：妊娠合并临床甲减和妊娠合并亚临床甲减。对孕妈妈的影响：妊娠期高血压、胎盘早剥、自发性流产。对胎儿的影响：胎儿窘迫、早产、低体重儿、死胎。

三，妊娠期甲减的治疗与监测：

一旦“准妈妈”碰到了甲减，需立即给予足量的优甲乐（左旋甲状腺素片）替代治疗，才能有效避免上述不良影响。补充优甲乐对母体及婴儿均无副作用。对于临床甲减，目标替代剂量应为2.0-2.4ug/kg/d。并且主张一开始即给予此目标剂量，指南推荐的起始剂量为50-100ug/d,对于孕期即有甲减的患者，优甲乐应增加大约20-30%。

亚临床甲减“准妈妈”，当TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，妊娠8 周之前诊断亚临床甲减，TSH 在2.5~5.0 mU/L 之间者，LT4 的起始剂量为50μg /d；TSH 在5.0~8.0mU/L 之间者，LT4 的起始剂量为75μg/d；TSH ＞8.0mU/L 者，LT4 的起始剂量为100 μg/d。经过4 周治疗，TSH 可以降至1.0 mU/L左右。以后根据TSH 的治疗目标调整LT4 的剂量。治疗过程中，最初每2周监测一次甲状腺功能，当“准妈妈”TSH水平达标后改为每4周监测一次，26-32w期间至少监测一次。TSH水平达标指孕早期TSH<2.5mIU/L,中晚期TSH<3miu>

四，妊娠期甲减注意事项：

妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标，越早越好。

服用优甲乐时选择早期前60min或者晚餐后至少3h,与钙片、补铁药、胃药、牛奶、豆制品等间隔至少4h。

产后对于亚临床甲减患者停用优甲乐，孕前有甲减并已开始优甲乐治疗的“准妈妈”将优甲乐的剂量恢复至孕期水平，并于产后6周复查甲状腺功能。

下面我们一起了解妊娠期甲亢：

妊娠期甲状腺功能亢进可分为：妊娠早期一过性甲亢以及妊娠合并甲亢。妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲状腺功能亢进症占0.4%，亚临床甲状腺功能亢进占0.6%，其中85%为Graves病，10%为妊娠一过性甲状腺毒症，其他5%包括甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿及外源性甲状腺激素应用过量等。

妊娠早期一过性甲亢前者多为生理状况，病情的程度与血清HCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降5％以上，严重时出现脱水和酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢。当hCG水平下降时，妊娠一过性甲状腺毒症通常在妊娠20周时自然痊愈。多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时使用抗甲状腺药物治疗。

妊娠合并甲亢常见于Graves甲亢。轻度或经治疗控制良好的Graves病患者，甲亢对妊娠无明显影响。重度及未控制的甲亢可导致妇女月经异常，受孕率低。妊娠期间Graves病若治疗不当，可能会导致流产、早产、死产

、胎膜早剥和妊娠期高血压疾病发生率增高。对于胎儿来说，过量的甲状腺激素可能会导致心动过速、胎儿甲状腺肿、生长迟缓、低出生体重和畸形。

妊娠早期一过性甲亢以及妊娠合并甲亢鉴别：

治疗甲亢有3种选择：ATD、手术和同位素。妊娠期甲亢一般多用药物，药物比手术更容易控制，更安全。浓集碘放射性131I可影响胎儿甲状腺发育，有可能造成胎儿先天性甲减，因此，妊娠期禁忌同位素治疗。

目前，抗甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。抗甲状腺药物很多药物都可能影响胎儿，甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盘通过率低，对胎儿影响小，是治疗妊娠期甲亢的首选药物。甲亢的用药注意事项：整个妊娠期间为避免药物对胎儿的影响应采用最低药物剂量且不要与甲状腺素联用，控制目标是使孕妇FT4接近或轻度高于正常值上限。建议：每4周检查一次肝功能，视病情每2～6周复查FT4、促甲状腺激素（TSH）。值得注意的是由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。另外，复查TRAb，如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

对于生产后的宝妈也要注意产后甲状腺炎这种疾病流产后第一年内的甲状腺功能障碍，此时已知的怀孕免疫抑制作用消失。妊娠前有桥本甲状腺炎患者患病可能性增加，只要注意定期筛查，及时对症治疗，这种疾病恢复较快，大可不必担心。