重症患者的肠内外营养的护理

重症患者的肠内外营养的护理

张莉莉

四川省阿坝州松潘县人民医院   623300

患者的营养状况、胃肠结构和功能在感染、器官功能障碍和危重症的发生和生存中起着重要的作用。经过临床研究证实，科学合理的营养支持对危重症患者的并发症和病死率有积极的影响。然而，研究也表明，不适当的营养供给同样可能对危重症患者的预后产生负面影响。因此，制定理想的治疗策略涉及到如何选择合适的营养途径、时机、合理的能量供给以及优化的营养补充。在制定治疗策略时，必须综合考虑可能产生的不良影响，并采取相应的防治措施。科学的治疗方法应当确保患者能够最大程度地受益，这是每一位从事重症医学的医生都应该遵循的原则。因此，不仅需要了解患者的具体情况，还需要在治疗过程中随时调整和优化营养支持，以达到最佳的治疗效果。

1肠内营养

肠内营养（EN）是一种通过口服或管饲的方式，提供患者所需的营养基质和其他各种营养素，以满足其代谢需求的支持方式。EN的广义概念还包括住院患者通过口服摄入的一般膳食，例如普通饭、软饭、半流食、流食等，以及各种治疗膳食、实验性膳食和代谢膳食。

实施肠内营养需要一系列细致的操作，以确保患者得到有效的营养支持并避免不良影响。在开始肠内营养前，必须向患者及家属充分说明肠内营养的目的、操作步骤和注意事项，并提供心理支持，以确保他们理解并配合治疗。

在实施过程中，需要注意喂养管的固定，避免管道脱落，特别是对于持续肠内营养的患者，需要每班检查一次。对于经鼻置管者，要每日清洁鼻腔，以防止鼻腔黏膜压力性损伤。对于胃造瘘或空肠患者，需要进行特殊的护理，以避免感染等并发症的发生。

在配置肠内营养液时，需要根据患者的具体情况合理配置，考虑到腹泻、便秘等不同情况的患者需要不同的饮食。配置好的营养液要在规定时间内使用，并注意配置液的保存条件。

在规范实施肠内营养操作时，要注意床头的高度，使用输液泵进行持续肠内营养可以降低误吸的发生。对于经鼻饲或胃早瘘管给予营养液者，需要估计胃内残留量，以确保患者的安全。

在输注过程中，要观察患者的病情变化，特别是注意呼吸急促、呛咳等症状的出现。在喂养结束时，要规范冲管，保持管路通畅，定期更换胃肠营养袋，以避免感染的风险。

常见护理问题：（1）误吸风险：可能与胃排空障碍、喂养管位置、患者的意识水平和体位等因素相关。（2）胃肠动力失调的潜在危险：可能由于不能经口摄食、需要管饲、患者不耐受等原因引起。（3）皮肤完整性受损的危险：可能与留置喂养管相关。（4）潜在并发症：感染。

健康指导：（1）向患者详细解释肠内营养的重要性和必要性，以降低患者自行拔管的风险。（2）强调患者在输注过程中出现任何不适时应及时向医护人员报告。（3）对于在家接受肠内营养的患者，提供家属相关的肠内营养护理指导。

2肠外营养护理

静脉途径输注的肠外营养（PN）是通过静脉向患者输送全面的营养要素，包括定量的碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质以及微量元素等。

在进行肠外营养前，对患者的病情、营养状况进行全面评估，判断是否存在严重的水电解质、酸碱平衡失调、凝血功能紊乱以及休克等禁忌症。

选择输注肠外营养液时，应选用较粗大的静脉，每日更换不同的静脉通道，对于预计全胃肠外营养时间超过7天的患者，应采用经中心静脉输注的方式。

对输注导管进行妥善固定，进行翻身和活动前，要先保护好导管，避免导管脱落。同时，进行患者导管相关的健康教育，防止患者自行扯脱导管，对于烦躁、不配合的患者，可给予适当的镇静和约束。

每天检查导管皮肤入口，观察是否有红、肿、热、压痛以及渗出等炎症感染征象，定期检查留置导管体外段的长度，以及是否有导管脱出的情况。

在输注过程中，要正确进行冲管和封管，长期输注营养液时，每4小时用20ml生理盐水进行脉冲式冲管，每次输液前后用20ml生理盐水冲管，禁止使用10ml以下的注射器进行正压注射、封管及溶栓，以保持导管通畅。

进行导管穿刺部位的护理，防止感染等并发症的发生。

严格按照国家管理规范和要求配制营养液，配置及输注全肠外营养液时应遵循无菌操作原则。

营养液的输注速度不宜过快，例如20%的脂肪乳剂250ml需在4-5小时内输注完毕，有条件的情况下可使用输液泵控制输注量和速度。

定期观察患者的体重、血糖、血常规、电解质、血浆蛋白、体温等指标的变化，必要时记录出入量，关注输注部位是否发生静脉炎。

注意观察是否出现多尿、神志改变、心率增快、面色苍白、四肢湿冷等糖代谢紊乱的表现，如有发热寒战等不明原因症状，应拔除导管并进行微生物培养。发生静脉炎后及时更换输注部位，采取局部湿热敷和外涂药物。

每日更换输注管道，确保营养液在24小时内输完。

使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药通道混用。

合理调节输注速度，以确保患者安全。

常见护理诊断/问题：（1）可能出现的并发症包括气胸、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等。（2）存在体液失衡的风险。

健康指导：（1）相关知识指导：向患者及家属详细说明合理输注营养液及控制输液速度的重要性，强调不可自行调节输液速度；教育患者如何保护静脉导管，避免在翻身、活动、更衣时导管脱出。（2）尽早经口进食或肠内营养：在患者胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励患者通过经口进食或肠内营养，以减低和预防 PN 相关并发症的发生。（3）出院指导：制定饮食计划，指导患者实现均衡营养，同时建议定期到医院进行复诊。

3小结

在重症患者的护理中，肠内外营养的实施是至关重要的一环。肠内营养通过经口或管饲的方式，为患者提供全面的营养支持，有助于维持正常的生理功能和促进康复。在肠内营养的管理中，护理人员需要精确评估患者的病情、胃肠功能以及饮食耐受性，采取适当的护理措施，确保喂养管的安全固定，预防误吸和其他并发症的发生。同时，对于不能通过肠道摄取足够营养的重症患者，肠外营养成为关键的支持手段。护理人员需要注意选择适当的静脉通道，合理配置全肠外营养液，严密监测患者的生命体征和营养状况，及时调整输注速度和量，以防止并发症的发生。此外，对于输注管道的管理、皮肤护理以及患者的心理支持也是不可忽视的方面。综合而言，对于重症患者的肠内外营养护理，需要护理团队的密切合作，全面评估患者的状况，科学合理地实施喂养方案，及时发现并处理可能的并发症，以期为患者创造更有利于康复的护理环境。