由安全事故谈调查方法缺陷

由安全事故谈调查方法缺陷

第一作者 房兆真   第二作者 武之刚  第三作者 张茂军

济宁市兖州区银泉精细化工有限公司

山东太阳纸业股份有限公司

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在当今社会，每次事故或事件都能找到管理方面的问题，我们常说管理缺陷是事故发生的根本原因，管理缺陷到底是什么？缺陷的特点是什么？如何解决呢？

一、事故的调查方法就是管理缺陷之一

事故调查方面过多的强调查找责任人，缺乏细致的对根本原因的剖析，如查找系统、制度和管理上缺陷，这种调查方法本身就是管理缺陷。我国调查处理事故，大多以追究责任人为重点，即都有哪些人该承担哪些责任，这样的追责制，不是科学调查处理事故的方法，而对事故原因、特别是对预防有借鉴意义的事故如何发生、直接原因、相关环节分析得较少；间接原因（组织原因）分析得也较笼统、模板化，大多是安全意识缺乏、安全生产主体责任不落实、安全规章制度不健全、监管不力等等，而这些对未来的预防工作，作用不大。按事故致因链分析，只追究责任人解决不了事故预防，事故深处其实隐藏了组织管理缺陷的根源原因。美国的事故调查一般没有行政责任追究（故意破坏等事件除外），他们认为，“事故不是人们愿意或故意造成的，事故发生是人的行为过失或科技、设备、设施缺陷所致，事故是反面教材，是预防未来同类事故的宝贵财富，这些比追究事故责任重要得多”。不可思议的是，事故调查报告往往把直接导致事故的一线操作者的行为原因列在最后，他们认为，除了故意破坏、故意疏忽或渎职外，操作者行为过失的原因反映了其所在组织的根源原因——管理体系缺陷，“如果一项事故调查总是把操作者不安全行为作为事故根源，或调查报告总是建议对员工进行处罚，则表明该调查很可能是没有找出引发事故的真正根源，同样，如果一个安全管理体系依赖经过正确培训的操作者来采取正确行为作为防事故的唯一防线，那么该管理体系迟早会带来问题，因为人总是会犯错误的。”

二、管理缺陷的特点

根据未遂事故和事件案例统计，事故中管理缺陷表现为点散、线短、面浅和此起彼伏的特点，说明安全管理基础薄弱，控制不稳，未上升到系统化管理。安全管理工作可分解成“点”、“线”、“面”。“点”指的是安全要素，如安全标准化和HSE的核心要素；“线”指的是安全流程，即安全要素的流程管理；“面”指的是安全生产管理系统。基础管理薄弱表现为点散、线短、面浅，点散指安全要素控制不齐全，有漏网之鱼；线短指的安全流程中缺陷多，未形成有效的闭环；面浅指抓浮在“水面上”的工作多，有形管理的方面硬；抓“水下面”的工作少，无形管理的方面弱，如不深入研究事故发生的规律，不追求管理的提升，就事论事的处理事故，而未形成一个系统化的管理体系。

三、管理缺陷的解决措施

转变观念，有问题先找管理缺陷有这么一个著名的例子：一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯，被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。在该起事故中，没有简单地将事故原因归结为员工违章，而是去挖掘更深层次的原因。我们发现，这个事故不是员工的问题，而是企业埋下的犯错误的陷阱！企业可以改进一个车间的所有的行车手操器都是一样的，这样为员工着想，员工也不会犯错误。我们不希望发生事故，只是简单地将事故原因归结为员工犯错、违章、安全意识不强，然后以处罚事故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。但更不希望发生事故后还在使用落后的事故调查方法和理论，而不去审视组织的改进机会在哪里，那么事故这只猛虎必然还会卷土重来！所以说须转变观念，有问题先找管理缺陷。

安全管理理论模型的用途常是培训时分析案例的工具，停留在概念的层面，没有把其做为一种有价值的安全管理工具来预测性的改善安全管理，进入实际操作层面。开展事故反思活动5年以来，形式上有了，但内容还上不够充实，每次事故反思的原因针对性不强，反思上更多的是面的问题，如安全意识不强，违章违纪等问题，未从管理上找根本原因，会造成同类事故重复发生。改变原模板化的事故报告形式，用现场图片、操作过程视频、流程图和数据等形象直观地展示事故的过程，采用瑞士奶酪等理论模型分析原因，能够把故的原因形象直观地反馈给员工，真正汲取经验，避免事故的重复发生。

美国Tosco公司Avon炼油厂发生了一场大火，火灾导致4人死亡，1人重伤。美国CSB（美国化学安全与危害调查委员会）出台的报告90%都在细致陈述事故经过、事故调查的主要发现、事故原因分析过程、事故的根本原因和直接原因。特别是“事物原因分析过程”，详尽阐述了Avon炼油厂在“工作计划、危险识别和评估、切断隔离操作、检查管理、工作许可、腐蚀控制、变更管理（MOC）”等方面存在的问题，并采用几种调查方法分析事故，包括建立时间表格和建立逻辑树图表等；最后分别对Tosco公司及所属的Avon炼油厂提出了非常实用和可操作的建议。读了CSB这样的报告后的感受是截然不同的，CSB好象一位有经验的朋友或长者，在帮你分析，你的管理问题究竟出在哪些环节，其它企业如何预防类似事故。中国的国情是客观存在的，事故调查追究人的责任是难以扭转的，改变调查方法即要符合法律法规和企业的主体责任，又要分析出事故的原因及制定对应的措施，难度是相当大的。同时，高质量的事故报告也凸显了管理者的水平差距。

目前管理体系有HSE、安全标准化（AQ标准和GB标准）、安监总管三（2013）88号文和化工过程安全管理（PSM，ProcessSafetyManagement）等，这些体系互相交叉，大同小异，且还有缺陷，即使完全符合这些管理体系，也不可能不出现安全问题。客观上讲，不可能每种体系穷尽每个企业所有的安全管理问题，制度也不可能完善到无懈可击。为此OSHA（美国职业安全健康管理局）的PSM规则强调，“在你的工厂中做你所能做的来避免事故”，至于如何达到这个目的，由管理人员和雇员来决定。

事故调查方法的缺陷即有中国国情的因素，也有企业自身管理的问题，在工厂中做你所能做的来避免事故，而要改变调查方法恰恰不是管理人员和雇员所能决定的。但可借事故和事件推动变革，转变观念，用好工具，提高水平，找出根源，构建适合企业自身的安全管理体系。