基于不良事件分析的护理风险防范措施改进研究

基于不良事件分析的护理风险防范措施改进研究

豆霞1汪芳2武筱燕3沈中鸣4

上海市光华中西医结合医院 200052

摘要：护理风险是医疗领域中一个不可忽视的问题，它直接关系到患者的生命安全和护理质量。护理风险可能导致患者的不良事件发生，如误诊、药物误用、感染传播等，给患者带来进一步的伤害。因此，如何有效地防范护理风险，提高患者护理的安全性和质量，是每个医疗机构和护理人员都面临的重要挑战。

关键词：护理风险；防范措施；改进研究

1不良事件分析方法与工具

1.1不良事件定义与分类

在介绍不良事件分析方法与工具之前，首先需要明确不良事件的定义和分类。不良事件是指在护理过程中发生的与患者健康和安全相关的意外事件或差错行为。不良事件可能导致患者的损伤、痛苦或其他不良后果，甚至可能危及生命。因此，通过对不良事件的分析与研究，可以帮助我们更好地识别和评估患者护理中的风险因素，进而采取相应的防范措施。

根据不良事件的性质和影响，一般将其分为四类：工作流程问题、技术操作问题、设备使用问题和沟通协作问题。工作流程问题主要包括过程不规范、流程缺陷等因素，可能导致患者的护理计划无法得到有效执行。技术操作问题主要包括护士在操作过程中的错误或疏忽，可能导致患者的病情恶化或其他不良事件的发生。设备使用问题主要包括设备故障、维护不当等因素，可能导致设备的错误使用或故障，给患者带来安全隐患。沟通协作问题主要包括医护之间的信息传递不畅、团队合作不良等因素，可能导致对患者护理的误解或遗漏。不同类别的不良事件具有不同的特点和隐患，因此，对其进行细致的分析和分类，有助于确定相应的防范措施和改进方向。

1.2不良事件分析方法概述

不良事件分析是一种系统性的方法，用于识别和分析护理过程中可能存在的潜在风险因素和隐患。通过对不良事件的深入研究和分析，可以发现护理系统中的问题和短板，从而有针对性地提出改进措施和预防策略。在不良事件分析方法的选择上，一般可以根据研究目的和研究对象的特点来决定。

目前，常用的不良事件分析方法包括鱼骨图分析法、因果图分析法和事件树分析法等。鱼骨图分析法是一种常用的质量管理工具，通过对问题的多个方面进行细致的分析，找出问题的根本原因。因果图分析法是一种系统性的方法，用于揭示不良事件发生的内在关联和因果关系。事件树分析法是一种常用的风险评估方法，通过对不同事件发生的概率和严重程度进行定量分析，评估不同事件的风险等级。

1.3不良事件分析工具介绍

在不良事件分析中，除了选择适用的分析方法外，还需要配备相应的分析工具，以辅助进行数据的收集、整理和分析。以下将介绍几种常用的不良事件分析工具。

（1）流程图：流程图是对护理过程中各个环节进行图形化表示的工具，可以清晰地展示护理过程中的每个步骤和相关人员的职责。通过对流程图的绘制和分析，可以发现护理过程中存在的问题和短板，为改进和优化提供依据。

（2）检查表：检查表是一种用于记录和收集不良事件相关数据的工具，包括事件的时间、地点、责任人等要素。通过对检查表的填写和整理，可以对不良事件进行综合分析和统计，找出不良事件的共性和规律。

（3）统计软件：统计软件是对不良事件数据进行分析和处理的工具，如SPSS、Excel等。通过对不良事件数据的统计和分析，可以得出一些关键指标和结论，为改进工作提供科学依据。

（4）SWOT分析法：SWOT分析法是一种常用的管理工具，用于评估组织或个人的优势、劣势、机会和威胁。在不良事件分析中，可以借鉴SWOT分析的方法，对护理系统的优势和劣势进行评估，找出不良事件发生的潜在机会和威胁，从而制定相应的改进策略。

2护理风险防范措施改进研究

2.1护理风险评估

护理风险评估是保障患者安全的重要环节，通过对患者护理过程中可能存在的潜在风险进行评估，有助于识别风险因素，提前采取预防措施，最大程度地降低不良事件的发生。本研究在护理风险评估方面，引入了一种综合的不良事件分析方法与工具，以帮助护士们更全面地进行风险评估。

在护理风险评估的过程中，我们首先收集和整理了护理过程中的不良事件数据，包括患者受伤、药物错误、医疗设备故障等。然后，我们运用已有的护理风险评估模型和临床路径等工具，对这些数据进行分析和评估。通过对风险源、风险因素、风险等级等进行综合考虑，我们能够准确地评估出患者护理中存在的潜在风险，并确定其重要性和紧迫性。

在评估的过程中，我们注重对护理风险原因的深入挖掘和分析。以代表性的护理风险因素为例，我们针对性地引入了人因工程学的理论和方法，对护理环境、护理设备、护理人员等方面的因素进行系统性的评估。通过对患者与环境、设备、人员之间的相互作用关系进行研究，我们发现了一些患者护理中容易出现的问题，比如设备故障、护士行为不规范等。这些问题可能导致不良事件的发生，因此需要采取相应的改进措施。

2.2护理风险防范措施设计

护理风险防范是指通过采取相应的控制措施，预防和减少护理中的潜在风险，保障患者的安全和护理质量。本研究在护理风险防范措施设计方面，针对护理风险评估的结果和存在的问题，提出了一系列改进措施，并进行了实验验证。

我们重点关注了护士的专业素养和技能培训。通过对护士进行培训，提高其对护理风险的认识和理解，使其能够更好地识别和评估护理中的潜在风险因素。同时，我们还注重培养护士的应急处理能力和护理判断能力，以应对突发状况和高风险护理。通过培训和提升护士的专业素养和技能水平，能够有效降低护理风险的发生率，并提高患者的安全感和满意度。

我们加强了患者教育和参与。通过对患者进行相关知识的培训和宣传，使其了解自身疾病的特点和护理过程中的风险因素，提高其对护理的理解和配合度。同时，我们鼓励患者积极参与护理决策和过程，提高其护理责任感和主动性。通过加强患者教育和参与，能够提高患者对自身安全的认识和关注，减少护理风险的发生。

2.3护理风险防范效果评价

护理风险防范措施的效果评价是为了了解措施的实施情况和效果，为后续的改进提供科学依据。本研究在护理风险防范措施的效果评价方面，对实施改进措施的医院进行了长期观察和跟踪，并通过收集和分析护理过程中的不良事件数据，评估措施的效果。

在评价的过程中，我们首先统计和分析了改进措施实施前后护理风险的发生率。通过对比分析，我们发现，在实施改进措施后，护理风险的发生率明显下降，患者的安全性得到了有效的提升。同时，我们还通过患者满意度调查和护理质量评价等方法，对措施的效果进行了综合评价。通过这些评价方法，我们发现，改进措施能够提高患者的满意度和安全感，提升医疗服务水平。

在评估的过程中，我们还发现了改进措施的不足之处。通过项目评估和根因分析等方法，我们找出了措施实施中存在的问题和原因，为进一步的改进工作提供了参考和依据。同时，我们还通过定期的回顾和评估，不断完善和优化改进措施，以适应护理风险的变化和发展。

结束语

通过对护理风险防范措施的效果进行评价，揭示了改进措施的实施情况和效果。评估结果表明，改进措施能够有效地降低护理风险的发生率，并提高患者的满意度和安全感。同时，评估的结果也为进一步完善和推广这套方法提供了有益的借鉴和参考。通过不断地评估和改进，我们能够为护理工作者提供更好的保障和指导，实现安全、高效、人性化的护理服务。

参考文献

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[2]刘国磊.儿科护理风险因素分析及防范措施探究.国际护理与健康,2023

[3]刘顺华,黄江珊.消化内科护士护理风险因素分析及防范措施.实用医学研究,2020