研究堆防人因失误工作研究

研究堆防人因失误工作研究

赵义

中国原子能科学研究院

摘要：为提高运行维修人员核安全文化意识和防人因失误工具的使用，通过同行调研、策划方案、建设优化、培训组织和统计结果分析，中国原子能科学研究院建立国内首个研究堆防人因失误培训实验室，构建防人因失误培训体系，开展精细化培训管理，提高中国原子能院人员人因绩效。

关键词：研究堆、防人因、实验室、实操训练

1.背景

为全面提升全员安全文化素养，提升设施稳定运行能力，中国原子能科学研究院(CIAE)从“安全文化意识”、“人员技能素养”方面进行深入分析，将防人因培训设施建设作为专项，通过调研同行，策划运行维修人员防人因工具的培训，推进原子能院防人因失误相关研究和应用，持续提升人因绩效。

2.防人因同行调研

2.1秦山防人因相关情况

秦山防人因培训设施主要有3个综合实验室、防异物实验室、1个综合回路实验室、辐射防护（负压区、出入管理等）培训区、弯管培训区、保护系统培训区、热工仪表培训区、换料仿真培训区等。

3个综合实验室内包括了隔间、电话通讯、七巧板设施、机械拼装实验室以及电气模块模拟接线操作箱实验室。实验室内放有教员及学员操作片，实验室内部墙上设有各类相关经验反馈案例。综合回路实验室，是实物建造三回路实验室，包括了阀门、管道、仪控、PLC控制等内容，其中阀门编号为电子牌，根据培训方案实现阀门编码自由更换。

2.2田湾核电防人因相关情况

田湾开发和发布了11个防人因失误工具，并在实际中强化应用，从而提高人因绩效。主要工作开展主要从理论培训、实操练习、观察指导三方面推动。

理论培训中，田湾开发了《防人因失误》、《安全文化》等基本安全授权课程，并纳入到年度培训大纲中，对新入职员工进行初训，对老员工每两年进行一次复训，通过理论培训让每位员工掌握人因管理的基本知识和11个防人因失误工具的使用方法。

实操练习中，田湾开发了防人因技能培训实验室，实验室模拟现场实际场景，通过运行、维修和仪控人员模拟操作，把理论知识转换为工作技能。运行和检修人员防人因失误培训实验室由5部分组成辅助给水系统模拟体、电气开关模拟体、TXS模拟平台、工前/工后会议室模拟体、防异物技能培训实验室，五者有机组合。

2.3大亚湾核电防人因相关情况

大亚湾开发了“工前会、 使用程序、明星自检、监护操作、三段式沟通、质疑的态度”六张工具卡，较好实现了防人因失效理念与具体实践两者的统一。 并以此为基础， 通过对国内外核电行业大量人因事件的分析，建立了运行、 维修、 工程技术领域防人因失效训练课程体系。

运行人员防人因失效训练课程的实施主要根据SAT理论，考虑重要程度、复杂程度、使用频度等因素，课程实施采用初训+复训的形式，初训针对新职工，统一安排并全员考核，复训是每年进行，维持和强化运行人员的行为规范。

2.4红沿河核电防人因相关情况

红沿河核电同样将6张人因工具卡员工每年的训练环节，但大部分防人因实操培训还局限在使用单一的实操教具进行防人因培训，如利用STAR模拟机培养员工STAR工具卡使用行为规范，通过操作STAR 模拟机上设备开关训练停、想、做、查行为规范，实操场景无法与学员的现场实际工作紧密联系，此种培训适合新员工，对工作多年的老员工培训效果不理想。

3.防人因培训设施建设策划

通过调研发现，防人因失误实操训练在核电内开展较多，并部分建设防人因失误培训设施或者实验室，而在国内研究堆领域，防人因培训开展属于初期阶段，且实操训练较少，所以CIAE为了实现规范运行维修人员行为目的，减少人因失误概率，追求卓越，计划建立首个研究堆防人因失误培训实验室。CIAE防人因培训设施建设从人员绩效模型出发，结合系统化培训方法，从不同阶段层面入手，针对不同类型的工作人员基于相应的系统化培训，从而达到规范人员行为，防御人因失误。参考国内核反应堆多年人因事件统计情况，防人因培训设施的培训对象主要集中在运行人员（主控室操纵员、就地操纵员）、维修人员（机械、电气、仪控维修人员）。因此，防人因培训设施的建设应重点结合这两类人员的工作来开展培训。防人因培训设施系统化建设技术路线如下图：

图1 防人因培训设施建设路线

从图1中可以发现，防人因失误培训与传统的从课堂到岗位培训相比，在其中增加了两个过渡阶段，解决了对防人因失误理解只停留在理论层面和岗位工作实践脱钩的现状。尤其在综合防人因培训设施中，通过结合具体工作任务场景，将具体工作任务和防人因失误理念紧密的结合在一起，理念融入行为，实现了行为的职业化、标准化、规范化。此外，当员工到达具体工作岗位后，在通过日常工作开展的观察指导和人因事件的根本原因分析，对不同类型的人员行为偏差进行针对性强化，实现良性循环，持续提高运行维修人员绩效水平。

4.防人因培训设施实操训练分析

CIAE防人因培训设施第一阶段防人因失误实操训练的知识点有：STAR、不确定时暂停、监护、三向交流、使用/遵守程序、两分钟检查、质疑的态度、陷阱识别、十大陷阱-时间压力共9项内容，在实操训练过程中，培训学员依据学员操作票执行，培训教员根据教案进行观察并对执行的规范性进行评估打分，最终建立防人因实操培训个人信息库，对执行过程中防人因工具的使用、人因陷阱的识别等进行统计分析，进行常态化培训统计和培训效果分析。

CIAE对训练方案中各执行步骤细化拆分进行统计和分析，可以如实的反应出各执行细节中不足之处，从而达到精细化培训的目的，提高培训有效性。如防人因工具使用中“明星自检（STAR）”工具，可以对执行过程中“停”、“思”、“行”、“检”以及相应执行动作的统计和分析，确定培训人员“STAR”工具使用短板，从而通过针对性专项培训，补全短板，提高人因绩效。

图2第一阶段防人因实操训练知识执行细节分析图

由“第一阶段防人因实操训练知识点执行细节扣分情况”统计可以看出，运行维修人员在执行操作过程中还需多项细节继续提高，其中TOP5为：STAR中操作后检查、使用/遵守程序的圈杠执行、程序与现场不符时的处理、监护确认操作的正确性和三向交流中信息发送者核实信息的正确性。

5.结论

根据第一阶段防人因失误实操培训结果分析可以看出，防人因失误培训对于防人因工具的使用和行为规范的标准化是有积极意义的，并且短期内的实操训练对人因失误有明显的绩效提升效果。运行、维修人员个人和团队之间人因绩效存在差异，需通过常态化复训不断提升整体人因绩效水平，防止个人短板造成整体绩效的不足。

通过防人因实操训练的实施、结果统计、以及不同层次的分析，可以有效的识别出个人、团队、岗位以及防人因工具使用、使用细节步骤等的不足之处，从而通过精细化点对点的培训，补齐短板，最大化培训资源利用，提高人员培训有效性，达到人因绩效的整体提升。

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