肝硬化上消化道出血如何诊治？

肝硬化上消化道出血如何诊治？

刁尚倩

德昌县乐跃镇中心卫生院

615500  四川 德昌

肝硬化通常是由多种因素所导致的慢性、发生性、弥漫性肝病。上消化道大出血也是其最严重的并发症，常常危及病患的正常生活，特别是在肝硬化联合大出血尤其明显。肝硬化合并上消化道大出血也是临床常见的急症一类，如不及时救治，患者会因为失血性休克而迅速致死[1]。本文就肝硬化上消化道大出血的诊断，具体报道如下:

一、肝硬化引起上消化道出血的原因

肝硬化导致上消化道出血的病因，一般分为食管静脉曲张破裂大出血、门静脉压型胃病(PHG)、肝源性溃疡、严重胃黏膜病变、胃炎、反流性食管炎等。主要病因为食管静脉曲张破裂和PHG有关，但肝源性溃疡所导致的则是继发性的。由于食道静脉曲张的恶化，PHG发病的几率增多，小部分病例为以上二种因素所致。在极少数病例中，出现原因并不明确，但可能与十二指肠球部所出现的水平有关，以及屈肌韧带断裂位置等原因相关。

二、肝硬化合并上消化道出血的诊治

1、内镜治疗

肝硬化合并上消化道出血病人要尽快开展内镜检查，紧急胃镜检查时除迅速找到出血原因以外，也应及时针对疾病开展适当的治疗，从而达到快速止痛和防治再出血的目的。目前常见的内镜检查止痛途径与措施包括：（1）局部喷洒如凝血酶、去甲肾上腺素、巴曲酶、组织胶、中药五倍子等，通过闭塞镇血影响病变周围的血管；（2）注入肾上腺素高渗盐水、无水乙醇、乙氧基硬化蛋白等，使血管内血栓形成，继发性纤维形成后对周围坏死组织起效应；（3）将血管夹放在缺血区域，以夹住已被机械挤压的在出血位置；（4）通过使用微波、激光和电探针给与出血区域所产生的热效应凝固组织，而进行止血；

2、药物治疗

2.1生长抑素

生长抑素能够选择性作用于内脏血管的平滑肌细胞舒张，进而减小脏器循环血流速，因而降低了门静脉血流量，进而降低了门静脉压。这类药物的止血疗效是可以肯定的，由于其不伴随全身血流动力学改变。所以，对于短期使用来说几乎没有很大的影响，只是因为价格比较昂贵。目前临床上使用的是14种肽天然生长抑素（士的宁），第一剂静脉推注250ug，然后以250ug/h连续静脉输注。输注后二分钟作用停止，所以要注意滴注时不可间断，如间隔了五分钟后，可进行再输注一剂八肽的生长停滞同源中的奥曲肽(单宁)，一般静脉注射为100ug剂量，然后25ug该药应用于治疗肝硬化上消化道出血。不明原因或闭塞性溃疡病出血等，可抑制胃酸分泌，具有防止血凝块溶解于血管破裂，促进伤口愈合的作用。由于频繁的发作性腹泻（每天最多10次）停药，通常无需特殊治疗即可自行解决，并且每8小时皮下注射0.1mg细辛醚3天。从而降低其不良反应，又降低门静脉压力的效果。

2.2 抑酸药

肝硬化患者通常由于门静脉压而导致胃肠道充血，胃酸的不良刺激可导致充血的胃粘膜侵蚀，并且通常伴有幽门螺杆菌感染，这可导致PHG。因此，对于由PHG引起的出血，可以在应用生长抑素或垂体后叶素的同时加入质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。

奥美拉唑、泮托拉唑等具有强大的抑酸作用。静脉注射质子泵抑制剂可有效、快速、选择性地作用于胃粘膜壁细胞，减少基础和刺激的胃酸分泌，有利于血小板凝块形成，促进止血，长期强酸抑制作用奥美拉唑有助于血凝块、血小板凝聚后不会解聚，这使得止血效果持久。然而，常规使用质子泵抑制剂的病人有很多，上消化道出血的患者效果也很好。

2.3垂体后叶素(0.4U/min)加硝酸甘油

（舌下或静脉内）特利加压素开始于2mg和1mg，此后每4至6小时一次。它通过肠系膜上动脉导管连续灌注。以0.15u/min连续输注20min后，再进行0.3u/min的20min交叉置换推注，通常在注射后十分钟出血开始减少。在30min〜4h内完全终止，出血终止后仍持续输注4〜8h。这种治疗是一种止血方法，但要求有治疗设备和训练有素的工作人员。有时会产生小肠埂塞，所以只有当静脉给药无效时才考虑。

3、外科手术治疗

3.1 手术时机的选择

对于持续出血、复发或大量出血的患者，保守治疗无法达到止血效果，并且在胃镜确定部位的情况下，可考虑经手术治疗。

3.2 手术方式选择

关于如何选择分流术和断流术的争论已经渗透了10年，并且正在加剧，最好的结果只能通过分析肝硬化的原因，局部剖析结构的个体差异，外科医生判断侧支循环的确切位置分布，同时考虑到综合分析，所选择的程序和手术方案。对急性出血和危重患者，应选用比较简便可行的手术方法，即贲门周围血管横断，方法简单，对病人的伤害较小，术后康复快，可提高病人生存和生命质量，并广泛应用于基层医院。

3、介入治疗

肝硬化所致的上消化道大出血对食管胃底静脉曲张的大出血尤为重要，由于患者种类比较激烈，出血量大，肝功能欠佳，通常状态很差，故临床保守治疗效果往往不理想，而胃底静脉断流及分流手术通常缺乏条件，且患者的死亡率较高，使介入反复穿刺微创栓子进行的止血术更加受到重视。而介入性断流术的基本原理，是根据胃脾区的高血流量状况，采用栓子食管静脉曲张与胃冠状静脉阻断、门静脉之间的二旁支循环系统，并且采用局部肝血管栓塞降低肝静脉回流，以减轻对门静脉压迫，从而达到了防治肝硬化上消化道出血的目的。手术技术越来越完善，成活率也逐步提高，并发症逐步降低，使用日益普遍，再次作为治疗肝硬化上消化道出血的主要方式。

结语

初次出血时，选择适当药物处理，并在病人生命体征基本平稳的前提下开展急诊内镜检验，就可以有效确定出血的位置和性质以及平行内镜诊断；对反复出现的病人，仍首先选择用药物疗法和内镜下治疗，或在治疗失败后考虑用药物治疗肝功能问题。但在选择治疗前，必须考虑到治疗的巨大危险性，而且要慎重选择[2]。如果医疗保守治疗困难并且没有手术干预的迹象，介入治疗可能是一种选择。虽然上述治疗可以缓解门静脉高压症，不同程度地预防患者出血，但不能阻止肝硬化的进程。目前看来，只有肝移植才可以有效治愈肝硬化合并上消化道出血。

参考文献

[1]李芸，李珊.综合性护理对肝硬化合并上消化道出血治疗效果的影响[J].现代消化及介入诊疗，2019，0(A02):2127-2128

[2]赵艳，赵倩，任牡丹，卢桂芳，卢新兰，和水祥.肝硬化合并急性上消化道出血的预后评分系统对比[J].现代消化及介入诊疗，2021，26(2):158-162