《伤寒论》中关于"寒热共存"问题辨析

《伤寒论》中关于"寒热共存"问题辨析

孔,菲 ,冯,欣 ,薛晓颖 ,马秀瑀 ,邢思宁 ,包雪娇通讯作者

黑龙江中医药大学附属第四医院  黑龙江哈尔滨150010

摘要：寒热是症状，也是证名。《伤寒论》中提出六经辨寒热，可判断正气强弱、疾病病性，继而指导用药。本文就《伤寒论》中"寒热共存"问题做一综述。

关键词：《伤寒论》；寒热共存寒热共存；辩析

《伤寒论》以寒热属性的证候特点为依据，分为寒热错杂证、热证、寒证，可总结为寒热证型、寒热位置、寒热先后、寒热错杂、寒热独存等[1]。现分析寒热共存问题。

《伤寒论》，就是围绕“恒温”二字在做文章。虽然没有体温计，古人通过自身对温度的感知来研究寒热，只要是超出了人体自我调节的范畴为太过，称为热，低于人体自我调节的范畴为不及，称为寒，然后通过针药来纠正，使之回归恒温。在《伤寒论》中，仲景将人分为表中里三层结构，表中里各分阴阳，又分为六个层次，通过人体六个层次对寒热的不同反应，命名为“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、少阴病”、“厥阴病”。首先说表层结构，不论是受风还是受寒，还是细菌、病毒感染，人神或者说大脑感觉热就会打开皮肤腠理，向外排出热量，这就是发热。如果人神或者说大脑感觉寒就会关闭皮肤腠理，这就是恶寒。太阳在表，既可以发热，也可以恶寒，少阴在里，一般不发热，只是恶寒。发热是为散热，以达成恒温。恶寒是为了升温，以达成恒温。其次说里层结构，首先说里热，由于热在里，不易挥发，主要通过津液携带热量到达体表，所以不恶寒，反恶热，濈然汗出。继续发展，由于损耗了津液，又出现口渴多饮，继续发展，则大便硬、谵语。

上热下寒即上部热性，下部寒性，尤其现在的女性，上热下寒的特别多。上热下寒体质的特点是：吃辛辣食物、羊肉、温补的东西、熬夜后，比较容易上火，出现牙疼、嗓子干痛、口腔溃疡、脸上长痘痘、入睡慢等问题。头上面容易上火，下面却常感到胃寒、宫寒、肚子凉、腰凉、腿凉、脚凉[2]。对于此证最为详细的论述，当属汉代医圣张仲景所著的《伤寒论》，在此书中，其中的“寒热并用”治法几乎占了其治法的一半，可见“寒热错杂”的患者在临床上非常多见，所以随之而来的“寒热并用”治法运用的也非常广泛。

在《伤寒论》中，“上热下寒”证有6个代表方，有栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤和泻心汤，这6个方证虽同属“上热下寒”证，可6方各具特色，各有差异。（1）栀子干姜汤，适用胃热脾寒证。临床症状：胃脘灼热，或呕吐，心烦，口干，或身热，腹部畏寒，大便溏，舌淡或红，脉数或沉；病机辨证：郁热蕴结上扰，寒气凝结下注。处方用药：《伤寒论》第80条，“栀子干姜汤”。随证加减用药：若脾寒明显者，加干姜、桂枝，以温脾散寒;若胃热明显者，加黄连、石膏，以清泻胃热;若呕吐者，加半夏、陈皮、竹茹，以降逆止呕[3]。（2）乌梅丸，适用于正气虚损的上热下寒证，临床症状：上腹部钻顶样剧烈疼痛，阵发性加剧，恶心、或胃气上逆致呕吐，有时会呕出蛔虫，甚至伴手足逆冷、冷至肘部或膝部为主要的临床表现。病机辨证：病机为下(肠)寒上(胃)热(下寒为本)，正气虚损，兼心神被扰，胃气上逆。处方用药是《伤寒论》第338条：“乌梅丸”。用药特点：乌梅丸寒热互济,辛甘酸苦并用,具有补泻兼施、温清并举、气血两调为其用药特点。所谓寒热合用，扶正祛邪，刚柔相济，阴阳并调。（3）黄连汤，适用于胃热肠寒证，临床症状是心烦、心下痞满、腹痛、或干呕下利者。病机辨证：胸中有热，腹中有寒，寒热隔拒，阴阳不调，升降失常。阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故胃热而呕吐，阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒。处方用药：《伤寒论》第173条：“黄连汤”。（4）干姜黄芩黄连人参汤适用于寒热格拒证(上热被下寒格拒，脾胃升降失常)，临床症状是食入口即吐，谓之寒格;更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。处方用药是《伤寒论》厥阴篇359条：“干姜黄芩黄连人参汤”。（5）麻黄升麻汤适用于阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂证，临床症状手脚四肢冷，咽部不适，咽干口燥，咳吐脓血，腹泻不止，寸口脉沉迟，关脉、尺脉几乎摸不到[4]。处方用药：《伤寒论》第357条：“麻黄升麻汤”，用药特点：此方药味较多，具备了药物的“寒、热、温、凉”属性，故而具有了“清、散、宣、泻”等药物功效，名副其实的“寒热并用”，从而满足临床复杂病情的需要，另外，在此方中，“君、臣、佐、使”用药剂量分明，其中麻黄用量75g，为最大，主要用于宣散外邪，其余药物用量较小，起到“散外邪而又不伤阴”的作用，实为“大家”用药，思维缜密，权衡得当，阴阳平衡，故而起到“交通上下、水火既济”作用，临床疗效显著。（6）泻心汤适用于邪火内炽，迫血妄行，吐血、衄血；或湿热内蕴而成黄疸，胸痞烦热；或积热上冲而致目赤肿痛，口舌生疮；或外科疮疡，见有心胸烦热，大便干结者。处方用药是《伤寒论》第158条“泻心汤”。　

3. 总结

总而言之，《伤寒论》寒热是辨别六经疾病的纲领，因寒热所在表里的脏腑存在差异，正邪盛衰叶不同，因此所见证候叶不同。因此当以“寒者热之，热者寒之”、“逆者正治，从者反治”为原则。另外《伤寒论》中关于“寒热并用”治法较多，可结合患者体征予以对症治疗。

参考文献：

[1] 朱颖,王军.《伤寒论》中关于"寒热共存"问题辨析[J].四川中医, 2019(5):3.

[2] 朱颖,王军.《伤塞论》中关于"塞热共存"问题辨析[J].四川中医, 2019, 037(005):21-23.

[3] 刘玉良,朱爱松.《伤寒论》寒热病机思辨理论探析[J].中华中医药杂志, 2021, 36(9):4.

[4] 付朝红.《伤寒论》小柴胡汤证之寒热往来[J].医药界, 2021, 000(002):P.1-2.