安排23年2月版面；跟第一作者是王学娇的那篇分期安排

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一起医疗纠纷案件引发的思考

陈智卿  韩继臣  王学娇

济南市市中区卫生和计划生育监督所  山东 济南 250002

[摘要]为了更好地看护老年人，一批医养结合的护理院出现了。这些护理院办理了《医疗机构执业许可证》，设置医疗、护理、药房、化验室等科室，配备医生、护士、医技等专业技术人员。卫生执法人员在监管过程中发现这类医疗机构存在诸多问题。作者通过对一起违反《医疗纠纷预防与处理条例》的案例进行分析，总结出一些经验和教训，对承担医养结合功能的医疗机构监管有一定的借鉴作用。

[关键词]医养结合 护理院 行政处罚 监督管理

1案情介绍

1.1案件基本情况

2020年我所接市民电话举报，反映其家里老人在某护理院摔倒，躺在地上半小时以后才被发现。接电话后，我所立即组织执法人员前往该护理院进行监督检查。现场检查了该护理院的依法执业情况、各项制度制定落实情况等，同时调取了监控视频。患者的医嘱单注明为二级护理，但是该护理院不能提供每2小时的巡查记录。观看监控视频，该护理院没有做到每2小时巡视患者。虽然护士站可以观察到各个房间的监控视频，但是执法人员查看监控视频发现老人摔倒的当日从凌晨4:42到5:30护士站无人值守。当日5:30的病程记录签名医师为一助理执业医师，执业医师未在现场，助理执业医师单独处置了此情况。而且从监控视频可以看出，助理医师与护工进入老人所在病房后，没有做体格检查就直接把老人扶到了病床旁边的椅子上，经过简单问诊，又把老人抬到病床上。后转诊医院确诊为股骨颈骨折。现场还发现治疗室急救车内有两支包装完好的一次性使用鼻氧管，已过有效日期。

1.2证据材料

执法人员制作了现场笔录，对该护理院的负责人、当天值班护士、单独执业的助理医师分别进行了询问并制作询问笔录。执法人员据此初步判断该护理院的二级护理巡视制度落实不到位，助理医师对摔倒患者的处理措施不当，且没有及时转诊到有条件的医院为患者行必要的检查以明确诊断，护士站没有工作人员值守。所有这些证据证明该护理院没有做好安全质量管理，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条（一）的规定，予以立案处罚。助理医师单独执业的问题另案处罚，发现的已过期的一次性使用鼻氧管的线索移送市场监督管理局处理。

1.3处罚依据和内容

经过合议，该护理院未实施医疗质量安全管理制度的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条（一）的规定，给予警告,并处三万元罚款的行政处罚。

1.4处理结果

行政处罚事先告知书送达后，管理相对人提出了听证申请。听证会上，申请人提出的首次违法减轻处罚的理由未被采纳。因为相对人存在的安全隐患比较多，三万元的罚款合理合法。行政处罚决定书送达后，当事人自觉履行了处罚，本案结案。

2 案件评析

2.1现场取证经过

    本案来源于社会举报——患者家属不满意护理院对老人的照护及老人发生意外后的处理措施而产生的纠纷，家属想通过举报、通过卫健行政执法部门的介入，要求护理院进行赔偿。卫生执法人员通过电话和举报人进行沟通反馈，告诉举报人卫生行政执法部门的监管职能，执法人员要根据检查情况，对发现的违法行为进行查处。

    在调查取证过程中，执法人员通过查看监控发现老人摔倒半小时后才被工作人员发现，这说明该护理院医护制度存在问题。执法人员对摔倒老人的病历进行逐页翻阅，医嘱单注明的是二级护理。二级护理要求每2小时巡视患者一次，观察病情变化、必要时测量生命体征、正确实施护理和安全措施，提供护理相关的健康知识。执法人员要求当事人提供每两小时巡查病人的护理纪录，该护理院不能提供巡查纪录。当时负责人说他们护士按照分级护理要求巡查了，只是没有记录。执法人员通过回放该护理院提供的监控视频，发现该护理院根本没有做到每2小时的一次巡查。再检查该护理院的十八项医疗核心制度，其中《护理规章制度和职责》规定二级护理：要求每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化；加强安全隐患的巡查，杜绝不安全事件的发生；护士岗位要经常巡视住养老人房间，密切观察老人生命体征等身体变化，发现异常及时报告，及时处理，及时记录。据此可以明确该护理院制定了护理制度，但是没有落实到位。执法人员对当天值班的护士做了询问笔录，值班护士承认其在晚上11点的时候巡查了一遍，之后一直到次日凌                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         晨5点半才进病房的，期间也没有观察监控视频，所以没能及时发现老人摔倒。老年人摔倒很容易发生股骨颈骨折，医师应该有一个正确的判断和处置，而不是一上来就把患者抬到椅子上。该护理院的助理医师处理措施不当。所有这些证据证明该护理院的医疗质量安全管理制度落实不到位。   

2.2适用法律和程序

《医疗纠纷预防和处理条例》第十条：医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。第四十七条：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款……(一)未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度。

此案件来源于社会举报，家属和护理院的矛盾很难调和，卫健行政主管部门按照医疗纠纷的程序对医患双方进行了调解。该护理院确实是因为未按规定落实医疗质量安全管理制度导致患者摔倒时没有及时被发现，而且存在的安全隐患比较多。遵照《山东省卫生健康行政处罚裁量基准》……，经过合议，决定给予该护理院罚款三万元的行政处罚。

本案证据充分、程序合法，法律条款适用准确，裁量适当合理。

3 本案引发的几点思考

3.1本地承担医养结合功能的护理院现状。近几年济南市及山东省出现了一批医养结合模式的护理院，这些护理院办理了《医疗机构执业许可证》，这样的护理院将医与养相结合，兼具医疗和养老的功能。受众对象多为失能或半失能的老人，大多为高收入老人，他们需要的是生活照护、精神关怀、疾病诊治的服务。承担医养结合功能的护理院不仅能提供生活照顾、养生保健的服务，还能为需要长期护理的患者提供医疗救助的服务，为老人的家属解决后顾之忧。目前现状是这些护理院有医疗设备、配备了医护人员，但是为了降低成本，医护配比严重不足，出现突发情况不能及时救护。同时，配备的医护人员缺少老年保健、老年医学、老年精神病学等相关的理论知识和技能，不能提供高质量的护理。

3.2承担医养结合功能的护理院如何合理配置医疗卫生资源。护理院应对健康的老年人提供健康教育、健康检查和预防保健服务，对失能和半失能老人需要提供疾病诊疗、医药救治、生活照护、精神关怀的服务，护理院这种新兴业态如何合理配置医疗卫生资源，以缓解各大医疗卫生机构诊治压力，减少过度医疗和实时准确医疗[1]。建议此类护理院根据相对灵活的用人机制（因多为民营或个体）和规模，可以不设急诊科，但需要急救时要有立即施救的能力，这就要求常用急救设备齐全，医护人员能熟练应用这些设备；配备全科医师或三级医师，关键时候有经验丰富的医师做出恰当地处理，可以通过多点执业解决医师短缺的问题，能否和社区卫生服务机构合作，紧急情况能有社区的医护力量出现，以便及时处理一些急症和为转院赢得时间等。

3.3对承担医养结合功能的护理院监管建议。此类医疗机构监督检查重点：是否建立健全各项规章制度并落实到位；医疗设备及药品是否配置齐全，一次性医疗设备是否在有效期内使用；操作应用医疗设备的人员是否具有相应资质；聘用注册的医护人员能否满足机构诊疗活动需要，是否使用非卫生技术人员等。通过加强监督检查和培训指导，努力提高护理院的卫生管理水平和规范化运营水平，让他们为老龄化的中国做出预期的贡献。

                        [参考文献：]

[1]原新,金牛. 中国医养结合模式治理的基点、焦点和要点[J]. 河海大学学报(哲学社会科学版), 2021,23(2):71-78.

作者简介：陈智卿，女，预防医学学士学位，主要从事卫生监督工作