胰腺外科术后胰瘘定义标准的转化医学研究

胰腺外科术后胰瘘定义标准的转化医学研究

夏金金

华中科技大学同济医学院附属同济医院  湖北武汉  430000

摘要：目的：探讨胰腺外科术后的胰瘘的诊断。方法：从本院2022年1月-2022年12月接受胰腺手术的病人中，随机选取48例进行研究，对病人的术后进行观察和记录，对病人的胰瘘进行治疗。结果：在48个病人中，有29个病人出现了各种程度的胰瘘。结论：在胰脏切除术中，由于其所引起的腹部炎症、大出血等原因引起的严重后果是严重的，尽管无法彻底消除，但仍会造成围术期的死亡。但若能加强外科技术和围术期处理，B级和C级胰瘘率将明显降低。

关键词：胰腺外科术后；胰瘘；防治

引言：胰腺术后瘘口（POPF）是指胰腺切除、胰体尾切除和部分胰腺切除等术后出现的一种与周围环境的不正常联系。中华医学会中国胰脏信息中心（CPDC）于2022年公布的一项研究显示，在中国，A类胰瘘（B超）占58.0%, B类胰瘘（B超）占25.5%, C类胰脏胰瘘（B超）占2.5%，是导致术后出血和感染等严重并发症的重要因素。

1.资料与方法

1.1一般资料

从本院2022年1月至2022年12月行胰腺手术的患者中，随机选取48名患者进行研究，其中23名女性，年龄32-78岁，25名男性，年龄35-79岁，经过对比，所有患者的一般数据没有显著差别。

1.2方法

在实际工作中，要做好胰瘘的预测工作，协助医生找到那些需要严密监控的高危险因素，并有选择地对那些危险因素比较小的病人进行强化康复治疗。及早发现胰瘘病人，及早介入治疗，可避免出现严重的、可能致死的后果。对于已经发生了胰瘘的病人，应采取以畅通引流法为基础的综合性疗法。开放的引流会使胰瘘口缩小并完全闭合，若出现不良或新的囊肿，则需要在B超或 CT的指导下进行穿刺置管。在保证引流畅通的前提下，采用营养支持、抗生素、生长抑素等支持疗法，对胰瘘管的形成和修复也有一定帮助。

1.3统计学方法

本项目利用SPSS14.0对实验所得的数据进行处理，以“X±s”和x2为计量指标，以百分比（%）为X2，以P<0.05为比较有显著性。

2.结果

48例病人中，有30例出现了不同程度的胰瘘。具体见表1。

表1所有患者的胰瘘分级情况

3.讨论

胰脏的外科治疗具有很高的技术难度，对患者的切除与再造有很高的要求。尽管以往的胰腺癌胰腺癌等的发生率、患者的致死率一直居高不下，但是近年来，随着技术的发展和医学的发展，胰腺癌的治疗变得更加安全，患者的致死率也在逐步降低。然而，目前仍然有40%-50%的患者在手术中出现了严重的并发症。从2005年ISGPF到2016年ISGPS，对其进行了广泛的探讨，然而，对于如何预防和治疗，目前仍面临着很大的难题。

手术后的胰瘘是一种较晚的疾病，需要在手术后进行诊断和分级。通过对其进行分析，确定其发生的风险因素，建立相应的预测模型和量表，对胰瘘的防治和早期发现具有重要意义。近几年，国际上相继报道了与胰瘘发生发展有关的预警模型，这是当前的热门话题。患者有关的影响因子包括：性别、年龄和术前营养状况。BMI，高血压，糖尿病等并发症，ASA评分，术前贫血。在手术之前还需要检查一些患者的血清学检查结果，比如白蛋白、 C反应蛋白等。与胰腺有关的因子：由胰腺的病理类型，胰腺的质地，胰管的直径，以及与胰腺的关系等。与操作有关的主要原因：操作人员的经验和技巧，缝合方式，缝线的选择，术中出血情况，术中补液情况，术后引流液中的淀粉酶情况等。以上述风险因子为基础的各类风险评估模式，大多来自于对样本大小、患者、胰腺消化道重塑等方面的研究；由于数据质量、统计方法等诸多影响，以及不同的指标权重，使得现有的多种预测模型在实际应用中的效果和指导作用受到限制。

虽然人们相信，男性更容易患上胰瘘，但是其确切的病因并未发现。类似地，超过70岁的人发生卵巢功能衰竭的危险也会增大。BMI＞24 kg/m2也是 PD手术后发生胰瘘的重要风险因子，这与 BMI高的病人体内脏器和胰脏组织中的脂肪含量增高有关。因此，在手术中，胰腺与肠道之间存在着缝合术中难以进行有效的缝合。其它一些已被评价的因子，如黄疸病程，肌酐清除，手术中出血等，但尚无确切的资料显示这些因子与胰瘘管的相关性。胰脏的组织结构往往和基础的病变进程相关。一般都相信，慢性胰腺炎患者的胰脏断口有很好的胰脏与胰脏的粘连，但是，在胰脏和壶腹部肿瘤患者中，软弱脆弱的胰脏却没有这样的功能。几项调查已经证明了这个观念。已有文献报道，胰脏组织结构与其发生的胰瘘发生率存在显著的相关性。目前已知，胰管径与胰腺手术后发生胰瘘的风险有关。对进行胰脏切除术的病人进行了一次调查，发现胰脏管道的大小是导致胰脏切除后发生胰脏漏的一个独立因素。目前普遍认为，3 mm以下的胰管径为胰瘘的一个独立风险因子。

在实际工作中，通过对胰瘘口进行早期预警，有助于医生对其进行严密监控，并有针对性地对其进行治疗。同时，对其进行早期检测，可以对其进行有效的治疗，从而预防其出现严重的、可能的并发症。手术后引流液体的色泽和组成对POPF的判断具有一定的参考价值。因此，胰腺导管内引流后，胰腺内淀粉酶含量与胰腺炎发病密切相关。我们前期对帕金森病病人进行了一次前瞻性的调查，结果显示，与胰岛组织结构及管径相比，帕金森病病人在手术后的第一日，其引流液中600 U/L的淀粉酶含量与 POPF的关系更为密切。胰瘘管的形成与吻合处微循环紊乱所致的缺血性、坏死性病变密切相关，而微循环紊乱则会引起血管内皮细胞分泌的炎性物质-乳酸量增加。但由于手术刺激、严重感染等原因，手术中的乳酸也会增加，目前对这一问题的认识仍存在分歧。

术后胰瘘的处理方法主要有两种，一种是非手术，另一种是手术。①在 CT的指导下，要注意维持胰液引流畅通，避免出现引流不畅的情况。②在治疗过程中，临床上采用较灵敏的药物治疗，并做好引流液菌落培养，根据药物反应情况及时调整药物类型。③注意及时补充足够的水份，以改善体内的离子失调，保持体内的酸碱度。增强营养，提高身体素质。④对非手术治疗效果不佳的患者应选择手术疗法。胰腺的主要治疗方法包括：胰腺功能保持手术，残胰切除术，胰腺外引流术、内引流术（胰肠再缝合、挽救性胰胃缝合）、胰腺次全切除和腹部引流等。

虽然手术技术已经取得了长足进步，但 POPF的发病率依然居高不下，是手术后最常见的并发症。尽管病人围术期间的安全照护可以降低病死率，但约1/5的病人仍面临着与胰瘘相关的问题，严重地降低了病人的生存质量和生存周期。也会使病人的治疗成本上升，从而使病人的经济及心理压力增大。由于患者年龄、 BMI、基础疾病等无法控制的原因，以及术后存在的胰瘘的危险性，因此，通过合理的缝合术和使用相关的生长抑制素，可以减少术后胰瘘的危险性。手术中对残肢的处置方法很多，但至今尚无一种较为理想的处置方法。研究发现，人工缝合仍是目前手术中最常用的方式，而其它手术方式由于试验设计不完善或样本过少而导致疗效不佳。目前，国内外对其在胰腺癌外科应用的效果尚无定论。同时，希望通过多中心、大样本、高质量的临床试验，来验证该假说。

总而言之，在胰腺外科术后胰瘘方面我们需要进行随机、前瞻性、多中心的临床试验，以进一步评估所讨论的任何技术和措施是否可作为标准方法，并进一步达成共识。

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