超声引导下神经阻滞在妇科腔镜中的研究进展

超声引导下神经阻滞在妇科腔镜中的研究进展

陈蒙 ,秦云植（通讯作者）

延边大学附属医院 133000

随着不断增多腹腔镜手术种类，在妇科手术中腹腔镜手术已经成为常用的微创术式，为卵巢、子宫、附件等切除术提供了安全、高效的治疗措施。妇科腔镜手术患者术中不同阶段中，张瑾[1]等认为腹腔快速充气阶段的伤害性刺激最强，个体化麻醉状态下以及外科手术操作过程中，患者的神经系统一般会产生相应的应激反应，机体恢复会受到严重影响，术后疼痛不仅包括切口疼还包括内脏痛。这就要求术中以及术后给与充分镇痛，为患者的快速康复提供最大帮助。金冠军[2]等认为根据国内现有研究分析，神经阻滞在妇科手术后镇痛效果显著，值得临床推广。自超声引导技术用于神经阻滞以来，麻醉医生可以清晰辨认神经、肌肉、血管等结构，更加精准地、安全地进行区域阻滞麻醉。但在腹部区域，由于从胸椎、腰椎穿出的神经分支从腹壁肌肉之间的间隙穿出，只需分辨肌肉层次，将局部麻醉药注射在肌肉间的间隙，药液也能在筋膜间隙中扩散达到阻滞特定神经的效果。

1 神经阻滞方式

妇科腔镜下气腹时由于腹膜的牵张以及手术切口的位置，一般要求神经阻滞平面达到T7-L1，临床常见的神经阻滞方式：腹直肌阻滞，椎旁阻滞，腹横肌平面阻滞以及腰方肌阻滞。

1.1腹直肌阻滞

朱鹏[3]等认为超声引导下腹直肌神经阻滞有效控制妇科单孔腹腔镜手术患者疼痛介质及应激激素的表达，在妇科单孔腹腔镜手术患者中的应用价值较高。

1.2椎旁阻滞

曹华娜等认为超声引导胸椎旁神经阻滞可改善Nrf2-Keap1-ARE 信号通路，减轻妇科手术患者氧化应激反应，缓解术后疼痛，并稳定围手术期血流波动，值得临床重视。

1.3腹横肌阻滞

超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）观察腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌形态， 并引导穿刺针将局麻药注射于腹内斜肌与腹横肌之间， 阻断前腹壁神经发挥镇痛效果。自2001年RAFI[6]提出以来，广泛应用于剖宫产、结直肠、疝修补等手术的术后镇痛，已广泛应用于临床多模式镇痛。

1.4腰方肌阻滞

腰方肌阻滞（QLB）2007年由Blanco提出，随后被Sauter修改完善，适用于腹部、髋部、下肢的手术围术期镇痛。研究表明，现在QLB已经被广泛用于各年龄段（小儿、成人及产科患者）的各类型腹部手术（剖腹手术、腹腔镜检、剖腹产手术、胃切除术 、股-股动脉旁路移植术等。

QLB是TAP的一种，但是由于其阻滞范围更广，能同时阻断体表躯体痛与内脏痛，镇痛效果更好、持续时间更长，在临床上具有广阔的应用前景。现就腰方肌神经阻滞展开叙述。

2腰方肌阻滞

2.1解剖位置

腰方肌（quadratus lumborum QL）位于后腹部，在脊柱两侧，起自第12肋骨下缘和L1-L4横突，止于髂嵴上缘，其前内侧有腰大肌（psoas major muscle， PM，后方有竖脊肌。胸腰筋膜（thoracolumbar fascia， TLF）是胸背部和腰部的深筋膜，在腰段分为3层：前层、中层、后层。前层位于QL前面，中层位于QL和竖脊肌之间，后层覆盖在竖脊肌后面，前层TLF在上部增厚形成外侧弓状韧带，在外侧和腹横筋膜相融合，可看作是腹横筋膜的延续，中层TLF外侧在QL外侧缘与前层愈合，并作为腹横肌起始部的腱膜。

2.2注药位置及入路

根据注药位置及入路方法进行分类：QLB1即为外侧路QLB，QLB2为后路QLB，肌肉间QLB为前路QLB以及肌肉内注射。外侧路QLB是在QL前外侧、与腹横筋膜的交界处注药，局麻药扩散方式与后路TAPB相似，可向胸段椎旁间隙扩散。后路QLB注药位置位于QL的后侧、竖脊肌的外侧缘、称之腰筋膜三角的区域[4-5]。该方法相比较其他注药位置更为安全，针尖与腹膜隔着QL，避免了腹腔内注射以及肠损伤的风险。前路QLB注药位置在QL前侧，超声引导下针尖穿破其腹侧筋膜，在QＬ和腰大肌之间注药，注药后可观察到QL受压征象。肌肉内QLB是在QL肌肉内注药，超声引导下找到QL，探头稍向尾端倾斜以显示QL的最大截面，平面内进针，尖前行直到穿破QL的筋膜进入肌肉内进行注药。

2.3作用机制

QLB的作用机制目前尚不明确。一般认为TLF及局麻药扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞发挥重要作用。尸体研究表明，注入胸段椎旁间隙的染料在膈肌上表面向外扩散可经内、外侧弓状韧带广泛扩散至腹腔内的腹横筋膜，而注入QL和腰大肌之间的筋膜的染料可经弓状韧带扩散至胸段椎旁间隙、聚集在脊神经和交感干周围。腹横筋膜在膈肌水平分成两层，一层延续为膈下筋膜，另外一层经内、外侧弓状韧带成为胸内筋膜的延续[4]。腹横筋膜及弓状韧带均与TLF相延续。因此，注射在QL周围的局麻药可通过TLF、继而通过腹横筋膜及弓状韧带等向胸段椎旁间隙进行扩散，达到椎旁阻滞的镇痛效果。

3小结

腹腔镜手术在妇科领域应用中具有明显的切口小、痛苦小和恢复快等优点，但手术体位的改变以及术中气腹的影响等特殊情况下，手术的危险性也一定程度上增加

[5]。这就要求术中以及术后达到良好的镇痛平面，随着ERSA和多模式镇痛等理念的实践以及日间手术的广泛开展，神经阻滞技术得到广泛应用。超声引导下外周神经阻滞是较为安全的临床技术，整体并发症的发生率很低，约为0. 05%，腹直肌阻滞多用于单孔腹腔镜，在其他腹腔镜手术中，可能存在阻滞不全的情况；椎旁阻滞由于体位的限制以及阻滞平面可能过广，容易影响下肢肌力,目前较少用于腹腔镜手术;已有研究证明腰方肌阻滞较腹横肌阻滞范围更广，阻滞时间更长，临床上腰方肌阻滞因其操作方便，较佳的镇痛镇静效果，有助于缓解机体应激情况，提高苏醒质量，日后或成为腹腔镜下多模式镇痛的主要选择。

参考文献

[1]张瑾,刘荣军,高金贵,郭静.妇科腹腔镜手术患者气腹不同阶段伤害性刺激强度的变化[J].中华麻醉学杂志,2011,31(2):147-149

[2]金冠军,郑君刚,张益维,杨赵栋,陈益君,黄长顺,张德利.神经阻滞在妇科手术后镇痛效果的网状meta分析[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(05):761-766.DOI:10.13404/j.cnki.cjbhh.2022.05.040.

[3]朱鹏.超声引导下腹直肌神经阻滞对妇科单孔腹腔镜手术患者疼痛介质及应激激素的影响[J].中国医学创新,2022,19(29):13-17.

[4]Blanco R.Tap Block under ultresound guidance:the description of a “no pops”technique. Reg Anesth Pain Med,2007,32:130.

[5]Hussein MM. Ultrasound-guided quadratus lumborum block in pediatrics: trans-muscular versus intra-muscular approach. J Anesth. 2018 Dec;32(6):850-855. doi: 10.1007/s00540-018-2563-z. Epub 2018 Oct 5. PMID: 30291414.