医疗保险业务档案管理信息化建设探究

医疗保险业务档案管理信息化建设探究

夏会新

宽城满族自治县医疗保障局  067600

摘要：随着我国经济体系的不断发展，社会保障制度也有了新的进展。档案数字化管理顺势而生，能够有效提升档案工作效率，将大量的档案信息以数字化的形式进行存储，同时也便于资料的收集、查阅和管理，使整个档案管理质量得到了进一步发展。数字化档案管理能够将传统以纸质为载体的档案信息转化为数字化形式，不仅节约了保管费用及占地空间，同时也提升了经济效益和办公效率。本文从“互联网+医保”模式下的医保档案的利用价值出发，对档案数字化管理过程中存在的一些风险或问题进行简要分析，并提出相关解决策略，进一步加深对档案数字化管理与信息安全的认识和了解。

关键词：信息化；医疗保险；档案管理

引言

城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立的一体化医保制度。城乡居民医保工作涉及面广、专业性强、工作环节多，相应的会产生种类繁多、内容复杂、数量巨大的档案信息。城乡居民医保档案不仅事关医保事业的健康发展，也关系到每一名参保人员的切身利益。在信息技术广为应用的今天，城乡居民医保档案管理信息化水平不断提高，档案利用日益便利，但基层经办机构的档案管理工作仍然存在薄弱之处。基于此，本文结合实际分析了城乡居民医保档案管理存在的不足之处，并提出提升城乡居民医保档案管理信息化水平的策略。

1“互联网+医保”模式提高了医保档案的利用价值

医保档案作为民生档案的重要组成部分，做好医保档案服务工作能够发挥档案民生服务功能，推进医保事业发展，满足广大人民群众对档案管理的多元化诉求具有重要现实意义。互联网时代背景，为医保档案管理提供了更为多元化手段。就目前来看，随着异地就医的推广，参保人员可以借助互联网在不同地区进行报销，同时所形成的档案还可以为后期病情诊断和诊疗方案形成提供依据。“互联网+医保”模式能够提升医保档案的利用价值和服务效率。一是方便线上缴费。无论城乡居民，登录医保APP或微信公众号就可以实现网上缴费，从原来的“群众跑”到后来的“服务人员跑”到现在升级为“数据跑”。不仅有效地解决医保档案服务“最后一公里问题”，而且有效地避免重复参保或参保信息错误的问题。参保人员可以根据自身实际情况随时查看参保信息，一旦发现错误可以及时进行修正，也可以向医保部门申请对相关信息进行修改，切实保障了参保人员的合法权益，也方便了相关档案信息收集。二是通过医保信息综合服务平台能够为参保人员提供更为多元化的档案服务。利用综合服务平台可以实现大病保险、基本医保、政府兜底等结算一站式服务，在结算清单上可以看到全部补偿信息，对于异地就医联网也能够实现实时报销。通过“互联网+医保”模式实现了医保档案信息的高度共享。三是通过居民医保智能审核系统可以对上报信息进行人工智能审核。结合国家关于居民医疗保险结算档案管理的相关要求，在医保档案收集过程中可以设置疑似过度诊疗、中草药超剂量使用等多种审核规则，对于上报的海量居民医疗保险信息实时智能化审核，对于在住院期间复杂的医疗行为以及可能存在的违规行为进行全程审核。通过智能审核不仅能够跟踪医疗服务全过程，还能够有效地控制医疗费用，规范医务人员诊疗行为，切实维护患者的合法权益，同时也确保了居民医疗保险结算档案真实性、完整性、客观性。

2医疗保险业务档案管理信息化建设存在的问题

2.1存在档案数字化的技术瓶颈

目前医疗保险业务档案管理机构的缩微率普遍不高，只有少部分进行缩微处理。要实现档案的缩微化不是短时间内就能完成的，档案资料数字化的基本原理是通过扫描将其转化为图片格式进行保存，这种方式虽然趋向于标准化，但是在后期档案利用中存在一定的弊端。例如，当我们需要对档案中的某一信息进行检索时，就需要先将图片信息通过智能识别系统进行文字提取，转换为文本形式后再进行信息检索，而由于目前智能识别系统尚不成熟，在对一些文字信息提取转换过程中容易造成识别偏差，出现错误信息，无法保证档案信息的真实性、准确性。而且目前的智能识别系统对于一些手写的文字档案无法识别，则需要人工进行转换，为此会占用大量的人力和时间。

2.2档案信息化管理制度不完善

城乡居民医保档案信息化管理是一项复杂的系统工程，相关的管理制度需要对建档、信息收集、信息录入、信息补录、档案移交、信息查阅、档案审查等全过程制订明确、细致的规定，从制度层面规范档案管理工作。但部分机构的医保档案管理信息化制度不够全面，如对档案信息后期补录环节缺少当场核实的规定，易造成存档资料信息与实际不符；对医保档案审查工作的监督乏力，造成医保档案数据可靠性下降或意外性数据错误，无法保障档案信息的正确性。

3新形势下强化医疗保险档案管理的具体措施

3.1全面推进医疗保险结算档案规范化管理

新时期，在推动居民医疗保险结算档案规范化管理过程中要以制度为先导，要结合国家出台的关于医保档案管理的具体制度机制，结合居民医疗保险结算档案管理的实际需要出台相关政策机制，从顶层设计入手，统一居民医疗保险结算档案归档范围、档案分类、归档标准以及具体管理要求。同时要做好居民医疗保险结算档案网上检索和信息共享制度，通过相关制度的落实切实为居民医疗保险结算档案共享利用提供扎实的制度保障。同时要加大对档案管理人员的业务培训，要求从事居民医疗保险结算档案管理的相关人员要对相关制度机制非常熟悉，并在具体工作中对相关制度机制严格落实，进一步提升自身的信息素养，将自己打造成为复合型人才，更好地投身到居民医疗保险结算档案规范化管理工作之中。

3.2增加人力物力保障

档案信息化建设需要较多的人力、物力和财力的保障，这是投入周期长、成效显著慢的工作，作为档案管理部门，一般都是由政府举办的公益性单位，主要以满足社会和公众服务为目标，不具备创造物资财富的基础和渠道，自身难以创造出明显的经济效益，所以必须争取财政上的支持积极，主动作为，通过科学的、合理的、规范的途径增加资金收入，为档案管理信息化建设提供物质保障。

3.3完善管理制度

信息安全制度是保障档案数字化管理的重要依据。数字化档案信息安全管理需要制度与法律作为强大的依据，因此，在实际进行管理的过程中，通过完善相应的制度能够有效提高整个数字档案的安全管理水平。从目前形势来看，档案数字化管理过程中还存在许多不足之处，这也需要完善相关制度和法律。随着技术的不断变化以及档案数字化管理过程中信息安全出现的各种问题，有针对性地完善相应制度，才能够进一步使得信息安全制度更加规范。信息安全制度的建设也能够反映出企业单位的管理程度，根据单位发展的实际需求以及档案管理日常过程中所遇到的问题进行有效调整，从而能够切实解决实际工作中的问题，进一步提升整个档案信息管理的工作质量。

结语

总之，在信息化背景下，城乡居民医保档案管理应重视信息技术手段的应用，推进医保档案管理信息化建设，为医保事业发展提供支持，促进城乡居民医保工作健康发展。

参考文献

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