都化脓了还“无细菌生长”结果还靠不靠谱

都化脓了还“无细菌生长”结果还靠不靠谱

蒋志涛

河南省民权县人民医院检验科    476800

脓液的细菌学检查对于确定感染的种类(结核性或非结核性等)、提供药物敏感结果、指导临床治疗有重要意义。化脓性感染可由单种或多种细菌引起。常见病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、结核分枝杆菌、诺卡菌、梭杆菌、拟杆菌等。既然脓液里面有这麽多细菌那为什么总是培养不出来呢？相信大多数的临床医师对此都会产生很大的困惑，下面有我院微生物实验室人员对此疑问做详细的解说。希望能给更多的临床机构提够多一些帮助。

一.脓液是什么？

脓液是机体组织炎症过程中形成的浓稠或稀薄的混和物，炎症过程中细胞、组织在细菌和中性粒细胞释放的蛋白溶解酶的作用下发生液化坏死，加上血管的液体渗出，形成肉眼呈灰黄色或黄白色的浓稠状液体。脓液中的中性粒细胞除极少数仍有吞噬能力外，大多数已发生变性和坏死，称为脓细胞。脓液中除含有脓细胞外，还含有大量的细菌、坏死组织碎片和少量组织液。主要物质包含变性、坏死的白细胞和淋巴细胞、金黄色葡萄球菌、坏死组织物组织液、细菌的代谢产物及病菌。而至关重要的白细胞能够吞噬侵入的细菌、病毒、寄生虫等病原体和一些坏死的组织碎片，一个白细胞处理5～25个病菌后就会死亡，死亡的白细胞体和细菌分解产物构成脓液。因此脓液中除含有脓细胞（变性坏死白细胞）外，还含有大量的细菌、坏死组织碎片和少量组织液。

换句话说，脓液其实就是一个大混战之后的战场，除仍在激战的白细胞和细菌们之外，更多的是战死的细菌尸体和阵亡白细胞将士。

三.脓液到底是不是一个理想的培养标本？

很明确的回答——不是。细菌培养的前提是有活力的细菌。标本来源广泛，最理想的是血液及无菌体液，很多分泌物（伤口分泌物、眼耳鼻分泌物、生殖道分泌物等等）也是培养的常见标本。而对于脓液这个尸殍遍野的战场来讲，细菌活力已经不是很好，加之临床上很多脓液培养是在抗生素使用之后采集留取，腹背受敌，细菌就更难生长。

再者，微生物也是生物，在送检的时候要充分考虑他们的“感受”——采集后有没有及时送检？没有的话是将它们放到冰箱还是常温？它们有没有被冻死、饿死、或者“见氧死”？

如果标本没能及时送检，放常温超过1小时，细菌快速生老病死已没什么诊断价值；放到4℃冰箱，淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌又会被冻死；如果没有专门打到厌氧瓶，各种厌氧菌们就会“见氧死”。

其次，任何微生物的生长都需要条件，人工培养细菌需要提供充足的营养物质使细菌获得生长繁殖所需要的原料和能量，除此之外尚要有适宜的环境条件，如酸碱度、渗透压、温度和必要的气体同时还有以下必不可少的营养物质等。

1、水：细菌所需营养物质必须先溶于水，营养的吸收和代谢均需有水才能进行。

2、碳源：病原菌主要从糖类获得碳，作为合成菌体组分和获得能量的主要来源。

3、氮源：主要功能是作为菌体成分的原料，主要从氨基酸、蛋白胨等有机氮化物获得。

4、无机盐：构成有机化合物，成为菌体的成分；作为酶的组成部分，维持酶的活性；参与能量的储存和转运；调节菌体内外的渗透压。

多数细菌在代谢过程中还需要二氧化碳，但分解糖类时产生的 CO2 已足够其所需，且空气中还有微量 CO2，不必额外补充，只有少数菌如布鲁菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等苛养菌必须在 5%-10%CO2 环境中才能生长。

三.怎么来保护你，我的标本？

要想保护它，首先要了解它。知己知彼才能百战不殆，了解这份脓液里可能有哪些细菌就相当必要了——也就是我们常说的常见感染谱。

感染谱随感染来源而异：耳源性脓肿多属以链球菌或变形杆菌为主的混合感染；鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多见；血源性脑脓肿取决于其原发病灶的致病菌，胸部感染多属混合性感染；创伤性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌。厌氧菌及兼性厌氧菌脑脓肿的发生率日益增多，其中以链球菌居多，其次为杆菌和其他球菌。除开放性颅脑损伤引起的脑脓肿外，大多数厌氧菌脑脓肿继发于慢性化脓性病灶，如中耳炎和胸腔化脓性病变等。结核杆菌、真菌（如放线菌、隐球菌等）、阿米巴原虫及肺吸虫等偶也可引起脑脓肿。而对于肝脓肿，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌；从肝动脉侵入的多为球菌，特别是葡萄球菌。有报告细菌性肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧、厌氧菌混合感染。

根据患者感染灶可能出现的常见致病菌，对标本进行有意识的保护，只有这样，真正的“凶手”才有可能活着来见我们。如果常见感染谱里有厌氧菌，整个取样运送过程要注意对厌氧菌的保护；实在不清楚常见感染谱，就秉持“不污染、快速送”的原则。

四．如何才能正确的采集脓性标本做培养呢？

在采集前充分了解病人的相关体征是必不可少的前提，哪些指征符合采集要求呢？下面做以简单的介绍。

1、症状指征：①局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型特征。但随病程迟早、病变范围、位置深浅，五个症状不一定全部表现。病变范围小或位置较深时，局部症状可不明显。②全身症状：轻重不一。感染较重者常有发热、头痛、全身不适、乏力食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时，可有水和电解质紊乱，血浆蛋白减少，肝糖原大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等症状。全身性感染严重的病人可发生感染性休克。

2、 疾病指征：①软组织的急性化脓性炎症：如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等。②化脓性疾病：如甲沟炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、气性坏疽、细菌性结膜炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、急性化脓性中耳炎、急性化脓性乳突炎、急性乳房炎、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、心包炎、结核性腹膜炎。③脓肿：扁桃体脓肿、咽部脓肿、咽旁脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿、脓胸、腹腔脓肿、肾皮质化脓性感染、肾周围炎和肾周脓肿、直肠肛管周围脓肿。④创伤感染：术后切口感染、导管感染、脐带残端感染。

虽然脓性标本的采集至关重要，但对于化脓性感染的病原菌培养，最好能取到脓肿周边组织送检，钳取或刮取一点肉芽，那里的活菌和致病菌就更为可靠；对于不得已的脓液送培养，实验室有如下建议：

1.最好在使用抗菌药物之前采集；临床上通常难以做到，尽量在下一次使用抗生素前采集。

2.开放性脓肿和伤口拭子：用无菌生理盐水或75%酒精擦去表面渗出物，用无菌拭子深入溃疡基底部或边缘部取，需取两个拭子置无菌器皿中送检，也可送组织标本，分别做细菌涂片和培养检查。

3.封闭性脓肿：用75%酒精消毒脓肿局部皮肤或黏膜表面后，用注射器以无菌方法穿刺抽取脓液5～10ml，置无菌管中或抗生素中和瓶（已用过抗生素）送检；疑为厌氧菌感染时，抽取脓液后立即排尽注射器内空气，将脓液注入厌氧运送小瓶中送检（或注入厌氧血培养瓶），或床边直接接种厌氧培养基

4.脓疱或水泡：75%乙醇消毒皮肤周围，干燥后，用针头（小儿用23号针头）挑破脓疱，拭子采集脓疱液或基底标本送检。对于较大的脓包或水泡，可使用注射器穿刺，抽取其中的脓液送检。

5.瘘管内脓液：最好在外科探查时采集最深处组织，用无菌拭子挤压瘘管，选取脓液中“硫磺样颗粒”送检，也可用灭菌纱布塞入瘘管内，次日取出送检。

总之，脓标本细菌培养没有细菌生长，首先要明确标本里是有细菌而培养不出细菌，还是标本里本身没有细菌而培养不出细菌？结合标本直接涂片染色镜检可以解决标本中有无细菌的问题，但是涂片镜检无法判断细菌的活性问题；

其次，标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而亡的尸体。细菌被白细胞吞噬后，白细胞及死亡后的尸体释放出某些抑菌物质抑制了细菌的进一步繁殖；

最后，标本中可能存在苛养菌或慢生长菌，但受接种的培养基、培养环境和培养时间等因素的影响，可能导致脓标本培养不出细菌。