B超联合动脉腔内压力梯度测量在股浅动脉病变中的应用

B超联合动脉腔内压力梯度测量在股浅动脉病变中的应用

苟伟 ,何薇

宁夏医科大学总医院心脑血管病医院，血管外科，银川，750002

摘要:目的 利用术中血管外超声及动脉压力梯度测定对股浅动脉狭窄或闭塞性病变血管进行精准评估，为股浅动脉病变支架的植入与否提供客观依据，探索一条精准、经济、客观的评价方式，最终达到少用或不用支架，提高病变血管远期通畅率。方法 回顾2019年8月─2020年8月于宁夏医科大学总医院心脑血管病医院血管外科20例（均为单侧病变）股浅动脉狭窄或闭塞性病变的患者均针对靶病变进行球囊扩张，其中10例囊扩张后依据DSA造影评估决定是否进行支架植入，10例球囊扩张后依据术中体外B超联合压力梯度测量决定是否行支架植入，比较两组患者的支架植入比例 2年期靶病变通畅率及整体花费，对比两组患者临床疗效、并发症及治疗费用。结果 两组患者手术成功率均为100%，两组患者术后皮温、跛行距离、ABI均较术前得到明显改善。DSA组10例患者植入支架12例，B超联合压力梯度测量组10例患者植入支架6例，DSA组患者与B超联合压力梯度测量组患者24个月靶病变通畅率分别为90%VS90%；DSA组患者与B超联合压力梯度测量组患者平均花费4.34 VS 3.54万元；两组患者均无严重并发症发生。结论1) B超联合压力梯度测量对股浅动脉短段狭窄或闭塞性病变组支架植入数量及整体花费显著少于DSA组的同时无严重不良事件发生，2) 术中B超评估联合压力梯度测量为股浅动脉短段狭窄或闭塞性病变是否植入支架提供了较为客观的依据，可以在该类患者中推广使用。

关键词:股浅动脉；术中B超评估；压力梯度测量；

作者简介：苟伟，宁夏医科大学总医院心脑血管病医院主治医师，硕士研究生，主要从事下肢动脉硬化闭塞症方面的研究。

通讯作者：陈山，E-mail:chenshan2024@163.com

近年来随着人口老龄化、人民生活水平的不断提高，下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans of lower extremity，ASO）的发病率逐年升高[1]。腔内治疗以其微创、安全、有效的优势已逐渐成为ASO的主要治疗手段。然而，股浅动脉由于特殊的解剖位置，受到多种极端力的作用且血管走形与运动形态多变，形成漫性、闭塞性、钙化性病变的几率极高[2]。也是导致股浅动脉支架植入术后支架再狭窄、闭塞、断裂率高的根本原因。如何减少股浅动脉非必要性支架的植入是值得思考的重要临床问题。支架植入与否依赖精准的形态学评估及血流动力学评估。传统的血管评估仅是靠DSA，但是DSA图像是以二维图像形式呈现，对于真实的三维血管残余狭窄、有无夹层及血流速度评价是欠全面的，更多地依赖术者的主观判断。对于血管腔内三维结构的评估血管腔内超声（IVUS）具有明显优势。目前冠脉手术已经引入了血管腔内超（IVUS）[3]，虽然其较血管外超声更准确，但是目前国内尚无匹配外周动脉的IVUS器材、针对外周血管疾病尚无操作规范可遵循，其次IVUS昂贵的价格也将很多患者拒之门外。如何基于有限的硬件条件，探索一条精准、经济、客观的评价方式以指导股浅动脉病变支架植入与否显得尤为重要。我们引入术中血管外超声及动脉压力梯度测定对病变血管进行精准评估，最终达到少用或不用支架，提高病变血管远期通畅率的目的。本研究回顾性分析例20例患者分别以DSA评估和术中体外超声联合血管腔内压力梯度测量评估指导支架植入，分析术中体外超声联合血管腔内压力梯度测在股浅动脉短段狭窄或闭塞性病变中的有效性及安全性，现报告如下。

材料与方法

1.1一般资料

选择2019年8月─2020年8月于宁夏医科大学总医院心脑血管病医院血管外科20例（均为单侧病变）股浅动脉短段狭窄或闭塞性病变的患者。纳入标准：a.年龄在 60-85 岁之间； b.明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症且 Rutherford 分期在Ⅱ期以上的患者；c.病变集中在股腘动脉，主髂动脉未明显受累，病变段血管及膝下血管可有轻微钙化且 CTA 提示膝下动脉至少存在一条远端流出道；d.股腘动脉重度狭窄(狭窄率≥70%)或闭塞；狭窄长度在5~10cm之间，闭塞长度＜5cm；

e.对造影剂无过敏的患者。排除标准：a.膝下动脉远端流出道闭塞，未见明显血流流入足弓者；髂动脉狭窄闭塞的患者； b.急性下肢缺血的病人或一月内行插管溶栓的患者； c.严重肝肾功能不全，存在术中术后抗凝禁忌的患者；

d.急性心梗或脑梗，恶性肿瘤预期寿命小于一年的患者； e.既往行支架植入发生支架内再狭窄者； f.严重糖尿病及终末期肾病等导致测量 ABI 存在较大误差者。

20例患者中10例球囊扩张后以DSA造影评估是否支架植入，10例球囊扩张后以术中体外超声联合血管腔内压力梯度测量评估是否支架植入。DSA组10例，其中男性7例，女3性例，年龄66～83岁，平均年龄（72.29±3.5）岁，病程

2~4年，平均病程（2.25±0.5）年，合并症：高血压5例，糖尿病4例，冠心病

3例。B超联合腔内压力梯度测量组10例，其中男性8例，女性2例，年龄68～85岁，平均年龄（73.54±2.98）岁，病程2～5年，平均病程（2.16±0.7）年，合并症：高血压4例，糖尿病5例，冠心病3例。两组患者以上资料比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2方法

两组患者入院后均给与口服阿司匹林肠溶片100mg po qd、硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd双联抗血小板治疗加阿托伐他汀钙片20mg po qd稳定斑块治疗；两组患者均控制空腹血糖（＜8mmol/L与血压（＜140/90mmHg=至正常范围）；两组患者均在上述基础上行腔内治疗：1.股总动脉穿刺；2.泥鳅导丝配合4F椎动脉导管“翻山”；3.更换导管为6F70cm抗折长鞘；4.Connect-flex导丝配合4F追动脉导管/支撑导管将导丝通过病变段血管，造影证实导管位于远端真腔；5.经导丝送入外周动脉球囊扩张导管（3mm~5mm直径）以此扩张病变段血管，两组患者球囊直径最大不超过5mm（球囊扩张导管均为先瑞达公司外周动脉球囊扩张导管）；扩张后：DSA组依据造影情况判断是否需要植入支架（标准：扩张后残余狭窄>=50%或NHLBI分型C型以上夹层）；术中体外超声联合血管腔内压力梯度测量组依据术中体外超声及腔内压力测量判断是否需要植入支架（标准：超声横截面积狭窄扩张后残余狭窄>=50%或病变近远端峰值流速比>=2:1或病变段有不稳定斑块或狭窄两端压力差>=10mmHg）。使用的支架均为康蒂斯公司的SmartControl外周动脉支架系统；两组患者术后均常规双联抗血小板及稳定斑块6个月。

1.3 观察指标

1.观察两组患者术前、术后ABI变化；2、统计两组患者术中植入支架的数量及总体花费情况；3、两组患者24个月根据下肢动脉CT重建随访判断靶病变血管通畅性；4、观察两组患者术中、术后不良事件；

1.4 统计学方法

使用统计软件SPSS 20.0，对本研究计量资料、计数资料加以处理。即前者由“x±s”表示，组间数据施以t检验；后者由%表示，组间数据施以x2检验。P＜0.05时，各数据比较存在统计学意义。

结果

表1两组患者术前、术后ABI变化比较

表2两组患者ABI差值比较

表3两组患者支架植入数量&花费比较

讨论

随着中国人口老龄化的加剧，下肢动脉硬化闭塞症的发病率呈逐年上升的趋势，据文献报道，中国糖尿病患者数量约占全世界糖尿病患者总数的1/3[4]，每十个成年人当中就有一个糖尿病患者，糖尿病、高血压及高脂血症加速了下肢动脉硬化闭塞症的发生和发展[5]；下肢动脉硬化闭塞症早期，患者可有凉、麻木不适，随病程进展，出现间歇性跛行，缺血终末期发展为趾端坏疽，严重影响患者生活质量。近年来，随着腔内技术及器械的不断发展，腔内治疗以其创伤小、并发症低、恢复快等优点逐渐成为下肢动脉硬化闭塞症的主流手术方式[6]；然而，股腘动脉由于其特殊解剖关系，承载了多种极端作用力，使其极易发生狭窄或闭塞，针对股腘动脉的狭窄和闭塞，目前仍以球囊扩张和支架置入为主要治疗手段，虽然各种新型球囊如巧克力球囊，切割球囊及载药球囊的出现可以一定程度上减少支架的释放[7]，但无疑会增加患者的经济负担；其次，支架的释放主要以球囊扩张后DSA在二维图像上评估是否有限流性夹层决定，主要由术者的经验判断，缺乏相对客观、统一的标准；血管内超声如IVUS等虽可以经血管腔内准确评估球囊扩张后管腔内的三维结构从而精准判断是否置入支架，但由于该项检查价格昂贵且难以普及，目前仍只是在少数经济发达地区开展；本研究旨在探索一条基于体外超声及腔内压力梯度测量的方式客观的评判球囊扩张后管腔内的三位情况及球囊扩张前后的血流动力学变化。结果显示，两组患者术前术后ABI均得到明显改善，两组术前术后ABI差值无明显统计学意义，说明两组治疗均有效；在支架置入方面，DSA组10例患者共植入支架12枚，B超联合腔内压力测定组10例患者共植入支架6枚，有显著统计学意义，且两组患者24个月随访，靶病变通畅率均在90%，说明经体外超声及血管腔内压力梯度测量在显著减少支架释放数量的同时，中远期通畅率并无显著降低，而整体花费较

DSA组更低。两组患者围手术期均无严重并发症发生。不足之处，本研究纳入的标本数相对较小，对长段狭窄及闭塞性病变暂未涉及，在后续的研究中我们会逐步完善。总之，我们的研究结果表明，针对股腘动脉短段狭窄或闭塞患者，体外超声联合血管腔内压力梯度测量在评估球囊扩张后是否植入

支架较DSA更为准确客观，可以推广应用；

参考文献

[1]吕超,韩兵,刘兴华,王利,刘馥男.下肢动脉硬化闭塞症的病理机制及治疗进展研究[J].医学理论与实践,2022,35(18):3088-3090.DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2022.18.009.

[2]梁刚柱,张福先,魏海亮,段永利,赵辉,张明逸,成龙.股腘动脉慢性完全闭塞病变分布及影响因素分析[J].介入放射学

[3]张灵,徐康,张春柳.血管腔内超声评估冠状动脉粥样硬化斑块:瑞舒伐他汀与阿托伐他汀疗效对比[J].中国循证心血管医学杂志,2011,3(05):397.杂志,2015,24(12):1052-1055.

[4]韩婷,井源,董砚虎.糖尿病流行病学研究近况——第42届欧洲糖尿病协会年会侧记[J].预防医学情报杂志,2008(05):356-358.

[5]雷云宏,王沆,林隆辉,沈碧娥,俞裕玉.糖尿病伴发下肢动脉硬化性闭塞症的介入治疗分析[J].糖尿病新世界,2021,24(13):178-181.DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2021.13.178.

[6]李靖,殷世武,潘升权,项廷淼,龙海灯,曾凡祎.腔内介入治疗TASC-ⅡC和D级下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效分析[J].中国临床新医学,2022,15(03):228-233.

[7]王文琦,马红芳,杜亚萍,丁海霞,白磊,王富军.巧克力球囊扩张血管成形术治疗糖尿病膝下动脉闭塞病变的疗效[J].临床荟萃,2021,36(04):336-339.