浅谈脊柱融合术在疾病诊断相关分组（DRGs）的入组

浅谈脊柱融合术在疾病诊断相关分组（DRGs）的入组

黄金萍

柳州市柳江区人民医院  广西柳州  545000

摘要：近年来脊柱融合术技术发展得越来好，许多有脊椎问题的患者通过脊柱融合术来改善脊椎的疾患，但同时手术费用也较昂贵。因此在总额控制下DRGs结合点数法付费方式[[1]]的背景实行下探讨脊柱融合术的入组至关重要。通过对以往的脊柱融合术的病案首页编码、疾病诊断相关分组(Diagnosis  Related Groups，DRGs)入组进行总结分析，从而更好的了解DRGs入组的方向及临床医师对该手术住院费用的控制有利于医院的发展，同时提高编码员对该手术编码的准确性。从某市某医院自2018年至2022年关于脊柱融合术的DRGs入组情况进行辅助探讨。

关键词：脊柱融合术；DRGs；ICD-9-CM-3；手术与操作分类编码

1.在编码上脊柱融合术（Spinal fusion）又称为脊柱关节固定术（arthrodesis of spine），是通过外科手术，将一个或多个椎体节段达到骨性连接，以防止由于节段性不稳造成的两个椎骨之间的异常移动，最大限度地改善或恢复脊柱功能[[2]]。脊柱融合术手术编码在国际疾病分类和手术操作ICD-9-CM-3中采用双轴心的分类方法，即手术部位和手术入路。脊柱融合术基于融合部位在临床上主要有颈椎融合、背和背腰融合、腰和腰骶椎融合等，对于融合同样也分为前柱和后柱。前柱是椎间融合，前柱可以使用前路、侧路或后路方法；后柱是后部结构的融合，包括椎弓根、横突、椎板、关节突或“沟”的融合，后柱可以使用后路、后侧路或是侧横路方法[[3]]。因此在日常的编码工作中要特别注意审阅手术经过的描述：融合的是哪个部位的脊椎，通过何种入路的融合方式，且不同的融合部位和手术入路均有不同的手术编码影响着DRGs的入组。这不仅是对编码员的编码能力和临床解剖知识提出要求，临床医师也应对手术记录的经过进行详尽的描述。在2020年国家医疗保障局颁布的最新《国家医疗保障疾病诊断相关分组》的脊柱融合术有三个不同入组的可能性，分别是IB1复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术、IB2脊柱2节段及以下脊柱融合术、ZC1多发性严重创伤的脊柱、髋、股或肢体手术；每一个疾病诊断相关分组的基准点数和次均费用都不相同，因此病案首页诊断和手术的编码是否正确影响着DRGs的入组。

2.脊柱融合术在国际疾病分类和手术操作ICD-9-CM-3中手术分类编码为81.00-81.08，包含了骨移植术和骨内固定术，即在本次的手术当中如果是同时做了骨的移植和骨折复位内固定术不需要另编，仍应该以脊柱融合术本身为主要选择手术。但如果同时做了下面几个手术则需另编码，如融合装置的置入、重组骨形态形成蛋白的置入、采集骨的切除用于移植、融合的椎骨数量。在手术与操作编码书中以融合术为主导词查找。

2.1融合装置的置入手术编码为84.51：临床上常用的椎体融合器类型有Cage、钛合金、碳素、陶瓷、钛网等。通常只应用在椎间融合术中，分为椎间融合和椎间融合加后外侧融合两种。钛网一般为颈椎融合术中置入的融合器，其余为背、背腰、腰骶间的融合器。

2.2重组骨形态形成蛋白的置入手术编码为84.52：根据单独应用或是与载体联合应用，分为重组人骨形态蛋白和经胶原蛋白海绵、珊瑚、陶瓷与其他载体的重组骨形态形成蛋白。

2.3采集骨的切除用于移植手术编码为77.70-77.79：切除它处的骨质用于移植，如髂骨。单纯的骨移植手术不需另编，因此在实际编码工作中要区分是否为骨质切除后的移植术。

2.4融合的椎骨数量手术编码为81.62-81.64：一般表示在本次的融合术中涉及到融合的椎骨数量，在最新的《国家医疗保障疾病诊断相关分组》的脊柱融合术分组中说明不同融合的节段数而有不同的入组情况，因此另编码内容融合的椎骨数量要编码正确，明确本次手术完成的是3节段及以上或是2节段及以下的脊柱融合术。

3. 脊柱融合术的具体部位及入路相关术式分类主要编码见下表：

4. 结合实际案例进行分析

4.1麻醉后取仰卧位，取颈部右侧胸锁乳突肌内侧缘纵切口切开4cm，术中见C4/5椎间盘向后脱出，椎间隙变窄，用刮匙刮除C4/5、C5/6椎间盘，次切除C5椎体，咬除C5椎体后纵韧带，确认减压充分。取咬除的骨安装钛网植骨行椎间融合，选择钢板紧贴椎体前缘，在C4、6椎体打钉并固定。

本次手术进行的是C4-C5两个颈椎间的融合，最后编码为81.02前柱其他颈（椎）融合，前路法、颈椎间盘切除伴椎管减压术、椎体次全切除伴椎间盘切除术、融合装置的置入、2-3个椎骨融合或再融合。省略编码颈椎骨折切开复位内固定术，与主诊颈椎脊髓损伤相匹配，入组ZC11多发性重要创伤的脊柱、髋、股或肢体手术，伴重要合并症与伴随病。其他疾病诊断急性不完全性截瘫G82.203，颈椎的骨折其他特指的S12.200，指骨骨折S62.802，鼻骨骨折S02.200。

4.2麻醉后取俯卧位，使腹部悬空在后正中线上以L1为中点切开，充分显露胸12、腰1、腰2两侧的椎板及两侧的上下关节突，见两侧的上下关节突骨质增生，融合，无内柱现象。用咬骨钳将T12、L1、L2两侧的关节突增生部分凿除、咬除，选好T12、L1、L2椎弓根螺钉进钉点，用开口器开好钉道，插入定位针，予C臂照见定位针位置好，将选好的螺钉（45*6.5MM）置入钉道，固定稳固。连接好两根已朔形的纵形棒，撑开复位，安装固定好，再咬开双侧椎板及黄韧带，行椎管扩大成形，探查L1椎体后缘，已复位。

本次行胸12、腰1、腰2间的关节突融合，最后编码为81.05胸腰融合术，后路法、椎管扩大成形术，双开门、2-3个椎骨融合或再融合。省略编码腰椎骨折切开复位内固定术，与主诊腰椎压缩性骨折S32.000x011相匹配，入组IB23脊柱2节段及以下脊柱融合术，伴并发症或合并症。其他疾病诊断骨质疏松M81.900。

4.3麻醉后取俯卧位，以腰5骶1棘突为中心，作棘突右侧旁纵形切口，长约2.5CM。先行椎管扩大减压、取出游离在椎管内压迫右侧神经根髓核组织，尖刀切开纤维环，继续取出压迫髓核钳咬除髓核组织，刮匙刮除椎间隙上，下位的终板，测量椎间隙的高度。选择合适厚度的椎间融合器Cage（10#），将自体骨骨块充填入Cage内，压实。将Cage轻轻敲入椎间隙内。融合腰5、骶1椎间隙。探查神经根充分松解粘连神经根后行椎弓根螺钉棒内固定术。

本次融合腰5、骶1椎间隙，最后编码为81.0802腰骶椎椎体间融合术，后入路，腰椎间盘髓核切除伴椎板切除术，椎体脊椎融合装置的置入，2-3个椎骨融合或再融合，与主诊腰椎间盘突出M51.002相匹配，入组脊柱2节段及以下脊柱融合术，伴并发症或合并症。其他疾病诊断胸椎椎管狭窄M48.003，窦性心动过缓R00.100x001，完全性右束支传导阻滞I45.401，继发性肺结核A16.200x015。

4.4麻醉好后取俯卧位，在后正中线上以胸10、11为中点切开皮肤长约18cm，充分显露胸9、10、11、12两侧的椎板及两侧的上下关节突，见两侧的上下关节突骨质增生，融合，无内柱现象。用咬骨钳将胸9、10、12两侧的关节突增生部分凿除、咬除。选好胸9、10、12椎弓根螺钉进钉点，用开口器开好钉道，将选好的螺钉（40*6.5MM）置入钉道，固定稳固。连接好两根已朔形的纵形棒，撑开复位，安装固定好，再咬开胸11双侧椎板及黄韧带，行椎管扩大成形。

本次融合胸9、10、11、12两侧的椎板及两侧的上下关节突，最后编码为81.0501胸椎融合术，后入路，椎管扩大成形术，双开门，2-3个椎骨融合或再融合，与主诊胸椎压缩性骨折相匹配，入组脊柱2节段及以下脊柱融合术，伴并发症或合并症。其他疾病诊断肺炎J18.900，动脉粥样硬化I70.900x004。

5. 综上案例分析在疾病诊断相关DRGs分组方案中，若本次手术行脊柱融合术且发生两处及以上不同部位严重创伤的病例则入组ZC1多发性严重创伤的脊柱、髋、股或肢体手术。其它的脊柱融合术入组IB1复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术、IB2脊柱2节段及以下脊柱融合术。编码员在编码工作中应加强临床知识和编码规则的学习、多与临床医师沟通探讨分析不同术式的临床操作方法、差异性与特异性，以国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3(2011修订版)为分类标准，掌握术式的编码及查找方法，避免出现手术编码编错或者漏编等情况，同时临床医师在书写手术记录经过也应描述明确清晰，这样病案编码员才能保证手术编码的准确性，为疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)付费的合理入组提供可参考的数据[[4]]。

参考文献：

[[1]] 覃华凌，周海华，陆丹艳，刘志梅，某院产科3430份住院病案首页编码质量对DRG分组的影响[J].中国病案，2022，23（1）：7-10

[[2]] 边鹏，张英辉，新版 ICD-9-CM-3 中脊柱融合术编码探讨[J].中国病案，2013，14（11）：38-39

[[3]] 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3 2011修订本，刘爱民

[[4]] 向思京，腰椎不同部位融合术的编码探讨[J].中国病案，2021，22（8）：54-55