非酒精性脂肪肝的非药物治疗

非酒精性脂肪肝的非药物治疗

郭建堂  ,刘明贺

解放军总医院第三医学中心  北京  100039

非酒精性脂肪性肝病(non—alcoholic fattyliver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resist—ance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(non—alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]。非酒精性指没有明显的酒精摄入史或饮酒折合乙醇量男性 ＜140 g／周、女性 ＜70 g／周。

我国成人脂肪肝患病率大于25%，其中10%-30%为非酒精性脂肪性肝炎。多项流行病学研究结果提示，NAFLD作为MS(代谢综合征)的组分之一，与腹型肥胖、血脂异常、高血压、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等因素密切相关有研究显示，单纯性脂肪肝，特别是合并肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病时，25%的患者经过 3 年的周期（44% 患者经过 6 年的周期）进展为 NASH，其中 5% ～ 18% 患者快速进展为肝硬化，后者 2.4% ～ 12.8% 在 3.2 ～ 7.3 年演变为 HCC。非酒精性脂肪肝严重威胁我国人民健康[2]。

非酒精性脂肪肝诊断标准为无饮酒史或饮酒男性‹140g/周，女性‹70g/周。有易感因素，包括肥胖、2型糖尿病、高脂血症，充分调查患者身高、体重、腰围、臀围，痛风史、家族史、饮食结构、运动习惯，计算BMI和腰臀比。除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝窦状核变性、和自身免疫性肝病等可能导致脂肪肝的特定性疾病。除原发病临床表现外可有乏力、食欲减退、恶心、肝区隐痛、肝脾肿大等症状、体征[3]。

     非酒精性脂肪肝是一种和代谢失衡相关的长期、慢性疾病，会增加高血压、糖尿病、动脉硬化的发病风险，平时较少临床症状，容易被患者忽视，发展到肝纤维化、肝硬化阶段则治疗起来相当困难[4]。非酒精性脂肪肝治疗药物有限且结果不甚理想，非药物治疗是重要的手段。以下是对该病的非药物治疗进行简要介绍：

（1）、控制饮酒：酒精性脂肪肝和NAFLD的发病机制相互交叠，在超重和肥胖患者中低剂量饮酒同样会增加肝脏脂肪变性的风险，故控制饮酒对NAFLD患者是非常必要的。建议非必要不饮酒，必要时男性不超过3杯，女性不超过2杯（每杯含纯酒精10g）。

（2）、总热量的控制和减重：饮食管理的核心是热量控制，建议平均每天限制摄入450千卡能量来满足机体代谢需要。有研究表明只要长期进行热量控制，饮食结构组成对脂肪变性影响不大，因此热量控制至关重要。因为长期坚持存在困难，不推荐低热量饮食摄入，500—800千卡/日[5]。人体能量消耗主要用于基础代谢、体力活动、食物热效应和生长发育需要，其中基础代谢和体力活动是主要因素。估计成年人能量需要=基础代谢X体力活动水平系数（PAL）。轻体力活动：男（PAL）1.55 女（PAL）1.56。中体力活动：男（PAL）1.78 女（PAL）1.64。重体力活动：男（PAL）2.1，女（PAL）1.82。基础代谢（BM）=基础代谢率（KJ/平米.小时）X体表面积X24h。我国人民膳食能量参考摄入量：轻体力活动，男性2400千卡，女性2100千卡。中体力活动，男性2700千卡，女性2300千卡。重体力活动，男性3200千卡，女性2700千卡。建议每日减少500千卡热量，其减重标准为基础治疗6个月，体重下降每月0.45kg，1年内减重3%—5%可改善和逆转单纯性脂肪肝，体重下降7%—10%可显著降低血清转氨酶水平并改善NASH，体重下降10%以上，并维持1年，才能逆转肝纤维化[6]。

（3）、饮食结构：低热量饮食应控制在50%—60%碳水化合物和20%—25%脂肪。相关研究表明饮食频率增加会加重肝内脂肪和腹部脂肪堆积，因此NAFLD患者应减少零食摄入，脂肪摄入量应少于总热量的30%，饱和脂肪酸应低于总脂肪摄入量的10%。建议平衡膳食，限制含糖饮料、糕点、和深加工精致食品，增加谷类食物、󠆸ω—3脂肪酸及膳食纤维的摄入，一日三餐定时、定量，严格控制晚餐热量和晚餐后进食行为。给与高蛋白饮食，蛋白质中色氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、和赖氨酸都有抗脂肪肝作用，并且蛋白质有较高食物特殊动力作用，可刺激新陈代谢，有利于体重控制，每日蛋白质供应约90—120g。

（4）、体育锻炼

大量临床数据证明了NAFLD患者体育锻炼的益处。运动可以改善NAFLD具体机制包括促进热量消耗，进而减轻体重。减少肝内脂肪堆积。增加胰岛素敏感性。研究表明NAFLD患者进行抗阻力训练和有氧运动存在一定益处[7]。美国运动学院建议：一般人群每周至少5天，每次大于30分钟中等强度有氧运动或每周3天，每次至少大于2

0分钟剧烈运动。适当选择有氧运动如慢跑、游泳、舞蹈、快速步行或骑自行车等，每周2-3次轻或中度抗阻力运动如举哑铃、俯卧撑、弹力带等。运动后心率控制在一定范围内，计算公式为：心率=170—年龄，运动量控制以脉搏加快，运动后疲劳感于10—20分钟内消失为宜。锻炼和应有轻度疲劳感，精神状态良好，体力充沛，睡眠好，食欲佳，说明运动量合适，若锻炼后疲劳感明显且食欲欠佳，睡眠不好，说明运动量过大，需及时调整。在锻炼过程中如果出现呼吸困难、面色苍白、恶心、呕吐等情况应立即停止运动。

（5）、中医及手术

中医是祖国医学的瑰宝，为非酒精性脂肪肝提供了丰富的治疗手段，配合健康管理手段，取得了满意的效果。如张汪来应用针刺丰隆、肝俞、太冲、足三里、三阴交，双侧交替，每周6次，配合辛伐他汀口服，总计12周，评估脂肪肝改善情况，总有效率90.9%，优于单纯服药组[8]。西医手术治疗过度肥胖合并非酒精性脂肪肝非首选治疗，但有一定疗效，管杰、韩建立随访观察腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖合并非酒精性脂肪肝患者26例，合计24个月效果明显。

非酒精性脂肪肝的治疗中非药物治疗占有主导地位，由于长期坚持有一定困难，致使非酒精性脂肪肝治愈率低，转归不佳。非药物治疗的随访时间长，复诊率低，所得数据参差不齐，对效果评价产生不利影响。如何提高NAFLD患者非药物治疗的依从性及制定相关监督机制尚待研究。

【1】非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)

【2】Bril F，Cusi K.Management of nonalcoholic fatty liver disease inpatients with type 2 diabetes：A call to action［J］.Diabetes Care，2017，40（3）：419-430.

【3】朱超慧，陈东风，艾正琳，等．非酒精性脂肪性肝病的临床、病理与CT的关系[J]第三军医大学学报，2008，30(17)：1665—1667．

【4】张霞霞，徐有青．(2018年国际肝移植协会意见：非酒精性脂肪性肝炎的管理和治疗>摘译[J]．临床肝胆病杂志，2019，35(1)：64—66．

【5】张汪来.针刺结合辛伐他汀治疗非酒精性脂肪肝痰瘀互结型疗效观察.[J]实用中医药杂志，2017年6月第33卷第6期：655

【6】费亚军等.肾俞五十七穴电针治疗非酒精性脂肪肝的疗效及对肝脏CT值的影响.[J]针灸临床杂志，2018年第34卷第3期：58-61.

【7】McPherson S, Hardy T, Henderson E, et al. Evidence of NAFLD progression from steatosis to fibrosing-steatohepatitis using paired biopsies: implications for prognosis and clinical management[J]. Hepatol, 2015, 62(5): 1148-1155.

【8】张汪来.针刺结合辛伐他汀治疗非酒精性脂肪肝痰瘀互结型疗效观察.[J]实用中医药杂志，2017年6月第33卷第6期：655.

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