惯常睡眠-觉醒模式对非杓型高血压RAAS系统和皮质醇节律的影响

惯常睡眠-觉醒模式对非杓型高血压RAAS系统和皮质醇节律的影响

付晓

南昌大学第二附属医院，330006，江西南昌

【摘要】 目的探讨惯常睡眠-觉醒模式对非杓型高血压 RAAS 系统和皮质醇节律的影响。方法回顾性分析2020年3月-2022年6月本院收治的高血压患者，入组患者均采用瑞士Schiller动态血压检测仪24h血压筛查出非杓型血压（夜间血压下降率＜10％）患者，入选者应用清晨-夜晚问卷（MEQ）在患者入院时，根据MEQ分值分为三型。清晨型（MEQ≥59分）患者27例，中间型（41分＜MEQ＜59分）患者30例，夜晚型（MEQ≤41分）患者25例。对三组患者的血糖、血脂以及肾功能指标、RAAS指标以及各时点的皮质醇水平进行比较。结果三组血糖、血脂以及肾功能指标差异无统计学意义（P＞0.05）；但三组RAAS指标、各时点的皮质醇水平比较有统计学差异（P＜0.05），夜晚型的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇水平（8时）、皮质醇水平（16时）、皮质醇水平（24时）均比清晨型和中间型的高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论夜晚型的RAAS指标、各时点的皮质醇水平均比清晨型以及中间型高，MEQ分型与非杓型高血压患者肾素血管紧张素醛固酮系统和皮质醇节律变化相关。 可调整个体昼夜时钟以改善血压曲线类型，降低心脑血管事件发生概率。

【关键词】惯常睡眠觉醒模式；清晨-夜晚量表；非杓型高血压；RASS系统；皮质醇节律

前言

全世界范围内，高血压正在悄无声息侵蚀着人们的健康，伴随着科技和社会的发展，我们意识到高血压会对患者的心、脑、肾等器官造成不可逆的伤害。不仅如此，近年来我们还发现高血压也会对心律失常的发生产生负面的影响。随着对高血压研究的逐渐加深，我们认识到血压的昼夜节律同样也是造成上述不良影响的原因。在一天24小时的时光里。人体的血压受到环境和自身的影响， 无时无刻地不在发生着变化，但正常的血压形态是呈“双峰一谷” 的长柄杓型曲线，即在晚上收缩压下降，在白天收缩压上升，表现为夜低昼高型"[15]具体表现为人清晨醒后血压迅速升高，于09:00- 11:00达到高峰，然后逐渐平稳，15:00 - 18:00再次出现高峰。入睡后血压持续下降，02:00-03:00 达最低水平，觉醒前血压又缓慢上升，即“杓型”现象。杓型的血压形态可以对心脏及血管的结构及功能其保护作用，对机体适应外界环境和自身活动都有重要意义。近年来，高血压的发病率逐渐增加并呈年轻化趋势。高血压是指体循环动脉血压增高为主要特征，其是全球最常见的慢性病之一。异常的血压昼夜节律包括非杓型高血压，最早发现者是Obrien等人，最早报道于1988年[11]。非杓型高血压对靶器官损害明显，是心脑血管疾病的一个重要危险因素[12]。老年睡眠呼吸紊乱患者的夜间脉氧下降率与夜间血压变异程度密切相关；脉氧下降率是老年睡眠呼吸紊乱患者发生非杓型高血压的重要危险因素[13]。当夜间血压下降低于＜10％时则为非杓型血压节律模式，非杓状高血压以异常夜间高血压为特征[1,2,3]。血压会受到活动和睡眠的影响，活动会使血压升高，而睡眠则会使血压降低，呈现出明显的昼夜节律。人体神经内分泌激素如血浆肾素、血管紧张素、儿茶酚胺、皮质醇等物质的分泌亦存在昼夜节律。昼夜节律对于维持机体的稳态和生理活动的正常有着重要意义。其中清晨-夜晚量表（MEQ）是国际公认的评估睡眠觉醒模式的方法，其为简便实用的测定人体昼夜节律的方法[4]。但由于惯常睡眠-觉醒模式对非杓型高血压 RAAS 系统和皮质醇节律的影响鲜有报道，鉴于此，本研究将探讨此类研究，现将结果报道如下。

1对象与方法

1.1对象

回顾性分析2020年3月-2022年6月本科室收治的82例高血压患者，入组患者均采用瑞士Schiller动态血压检测仪24h血压，白天30min/次（8：00-21：00），夜间60min/次（21：00-8：00），监测仪会自动分析日间和夜间的平均血压数据，根据高血压患者的血压变化，监测非杓状血压(夜间血压下降)（＜10％）患者。根据MEQ分值分为三型。清晨型（MEQ≥59分）患者27例，中间型（41分＜MEQ＜59分）患者30例以及夜晚型（MEQ≤41分）患者25例。纳入标准：入选患者均未服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，或入组前已停服用该类药物，并经过2周的洗脱期。排除标准：①继发性高血压，包括、肾血管性高血压、嗜铭细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、睡眠呼吸暂停综合征、肾性高血压等。②重大疾病者。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料

组别性别（n，％） 年龄（岁） 吸烟（n，％） 饮酒（n，％） BMI（kg/m2）

男女是否是否

清晨型（n=27） 16（59.26） 11（40.74） 59.16±7.95 5（18.52） 22（81.48） 8（29.63） 19（70.37） 25.34±3.87

中间型（n=30） 22（73.33） 8（26.67） 57.43±7.68 9（30.00） 21（70.00） 13（43.33） 17（56.67） 25.68±3.56

夜晚型（n=25） 15（60.00） 10（40.00） 54.06±7.34 8（32.00） 17（68.00） 12（48.00） 13（52.00） 25.98±4.05

2/ F 1.569 2.954 1.444 2.009 0.183

P 0.456 0.058 0.486 0.366 0.833

1.2方法

入选者应用MEQ[5]：在患者入院时，根据MEQ分值分为三型。清晨型（MEQ≥59分）患者27例，中间型（41分＜MEQ＜59分）患者30例，夜晚型（MEQ≤41分）患者25例。所有入选者均于空腹卧床10-12小时候于8时采集静脉血，用放射免疫法测定卧位肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮，用全自动生化分析仪测定血脂、血糖、肾功能，用全自动电化学发光免疫分析仪测定皮质醇。于16时及24时再次抽取静脉血进行皮质醇水平测定，选用相同批次的试剂。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0软件对所收集的全部患者临床资料进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多组均数比较采用方差分析，计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用2检验，进一步两两比较采用Snk-q检验，重复测量资料采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者血糖、血脂指标比较将三组患者的血糖、血脂指标进行分析，结果显示，三组血糖、血脂差异无统计学意义（P＞0.05），上述结果表明，三组患者血糖、血脂指标并未存在差异。见表2。

表2 三组患者血糖、血脂指标比较（n，x−±sx−±s）

组别 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 空腹血糖（mmol/L）

清晨型（n=27） 4.73±1.41 1.63±1.12 1.31±0.38 2.97±1.13 6.45±2.48

中间型（n=30） 4.92±1.34 1.83±1.26 1.26±0.45 3.19±0.97 6.68±2.75

夜晚型（n=25） 5.16±1.68 1.98±1.37 1.15±0.41 3.35±1.24 6.83±2.62

F 0.554 0.514 1.001 0.771 0.139

P 0.577 0.600 0.372 0.466 0.870

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

2.2三组RAAS指标、各时点的皮质醇水平比较将三组患者的RAAS指标、各时点的皮质醇水平进行分析，结果显示，清晨型与中间型的RAAS指标、各时点的皮质醇水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。夜晚型的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇水平（8时）、皮质醇水平（16时）、皮质醇水平（24时）均比清晨型和中间型的高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者RAAS指标、各时点的皮质醇水平（n，x−±sx−±s）

组别肾素[ng/（ml·h）] 血管紧张素Ⅱ（pg/ml） 醛固酮（ng/dl） 皮质醇水平（8时）（μg/dl） 皮质醇水平（16时）（μg/dl） 皮质醇水平（24时）（μg/dl）

清晨型（n=27） 1.22±0.67 98.94±7.76 7.82±1.34 13.75±3.46 7.46±1.37 1.75±0.68

中间型（n=30） 1.31±0.62 101.26±7.82 8.25±1.32 14.43±3.41 7.98±1.29 1.91±0.65

夜晚型（n=25） 1.67±0.66ab 105.62±7.68ab 9.32±1.36 ab 16.31±3.52 ab 8.71±1.25 ab 2.27±0.62 ab

F 3.481 4.938 8.341 F时间=841.509 F交互=2.335 F组别=6.896

P 0.036 0.010 0.001 P时间=0.000 P交互=0.103 P组别=0.002

注：与清晨型比较，aP＜0.05；与中间型比较，bP＜0.05

2.3三组患者肾功能情况的比较将三组患者肾功能情况进行分析，结果显示，三组肾功能功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），上述结果表明，三组患者肾功能情况并未存在差异。见表4。

表4 三组患者肾功能情况的比较（n，x−±sx−±s）

组别 BUN（mmol/L） Cr（umol/L） UA（umol/L）

清晨型（n=27） 5.58±1.75 69.84±17.53 323.84±97.53

中间型（n=30） 5.76±1.82 72.15±17.92 326.79±98.86

夜晚型（n=25） 5.93±1.79 73.86±17.62 328.48±98.67

F 0.249 0.339 0.015

P 0.780 0.714 0.985

注：BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐；UA：血尿酸

3讨论

血压通常表现出昼夜节律，早上升高，晚上下降。血压昼夜节律的变化主要受三个因素的调控：（1）个体体内固有节律调节；（2）体力和脑力活动变化 ；（3）交感、迷走神经之间的昼夜节律变化[14]。当当血压昼夜节律减弱或消失时，心血管事件发生的风险显着增加。而非杓型高血压因昼夜节律明显异常，易损害心脑血管[6,7]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）通过调节体内钠水平衡、交感神经系统活性以及血管紧张度影响血压24h模式，其分泌产生的血管紧张素Ⅱ、肾素、醛固酮等均会表现出昼夜节律[8]。而皮质醇是一种肾上腺素分泌的激素，因此其亦具有昼夜节律变化。

MEQ为睡眠-觉醒昼夜节律自评量表，本研究根据此量表，把非杓型高血压患者分为清晨型、中间型以及夜晚型。本研究对这三种分型患者所收集的临床资料进行统计学分析。结果显示，三组血糖、血脂以及肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但三组RAAS指标、各时点的皮质醇水平比较，差异有统计学差异（P＜0.05），其中夜晚型的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇水平（8时）、皮质醇水平（16时）、皮质醇水平（24时）均比清晨型和中间型的高，差异有统计学差异（P＜0.05）。惯常睡眠-觉醒模式是睡眠和觉醒交替出现的一种生理状态，睡眠时型具有明显的个体差异，清晨型主要表现为早睡早起，夜晚型则偏好于晚睡晚起。昼夜节律的分子基础是时钟基因，时钟基因广泛表达于心脑血管系统，因此，血压昼夜节律在维持脏器功能及结构中具有重要作用[9]。RAAS系统是重要的血压调节系统，血管紧张素能够强烈的收缩血管，使血压升高，同时促进醛固酮分泌，同时收缩小静脉，回心血量增加，有效改善循环血量，其为参与高血压发病的重要机制[10]。神经内分泌因素的主要因素,确定24小时血压的模式。血压昼夜节律异常与夜间交感神经活性增强，尤其是RAAS激活有关。RAAS有明显的昼夜节律的特点和起着重要的作用在调节血压的昼夜节律。通过研究降压药物对血压节律的影响，发现比索洛尔在早晨或晚上均可降低非杓型高血压患者的肾素、AngI和醛固酮水平，而比索洛尔在晚上对AngI和醛固酮的抑制作用更显著，提示RAAS在夜间被激活，与血压昼夜节律紊乱有关。睡前给予ACEI或ARB可显著降低夜间收缩压和舒张压水平，使血压昼夜节律正常化，形成杓状动脉血压。皮质醇亦具有明显的昼夜节律变化，在清晨时，其可达高值，而午夜时，其则会下降至低值，皮质醇虽不直接作用于心脑血管系统，但是皮质醇可增高血浆肾素作用物浓度。而皮质醇水平升高，常见的临床症状之一就是高血压。因此，本研究认为惯常睡眠-觉醒模式会影响非杓型高血压患者的RASS系统和皮质醇节律。

综上所述，夜晚型的RAAS指标、各时点的皮质醇水平均比清晨型以及中间型高，MEQ分型与非杓型高血压患者肾素血管紧张素醛固酮系统和皮质醇节律变化相关。可调整个体昼夜时钟以改善血压曲线类型，降低心脑血管事件发生概率。

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课题项目：江西省卫生健康委科技计划项目（20204242）