人真的会热死？热射病的前世今生

人真的会热死？热射病的前世今生

 ,熊骄    

成都市第六人民医院ICU   610000  

摘要：热射病是一个严重威胁生命的损伤，需神经重症监护。据研究，热射病28天和2年内的死亡率分别为58%和71%。而且由于气候变化，热射病死亡数量也大大增加。

关键词：热射病；发病机理；治疗与预防

一、热射病定义和分类

高热损伤因子作用于人体，会产生各种病理生理改变，反映出由轻到重的连续阶段，分为先兆中暑、轻症日射病和严重食物中毒等，通称为高热致病。热射病也是一种较严重的发热致病类型，有较高的病死率。

热射病是长期暴露在高温场所或运动引起的人体供热和散热失调，以核心体温上升>40℃的中枢神经系统失常为特点，如精神改变、惊厥及昏迷，并伴随多种脏器损伤的威胁生命的医学综合症。按照发生特点和易感群体的不同，热射病分为神经典型热射病和劳力型热射病。

目前，并未广泛接纳热射病的概念。全球范围内最普遍的概念为布沙马定义。布沙马把热射病界定为核心体温>40℃，并伴随着肌肤干燥以及中枢神经系统的异常，比如谵妄、抽搐甚至晕厥。当暴露在高热环境以及剧烈运动时出现的热射病。布沙马根据热射病的病理生理学基础，还给出了一些热射病的替代概念：热射病是一类与身体发炎反应相关的过热反应，可引起身体多种脏器功能障碍综合症，主要为大脑病变。

Pease等人报道：在2003年，俄罗斯出现了非比寻常的热浪并持续9日以上，并根据布沙的概念给出了如下条件：严重精力状态变化（晕厥，谵妄，定向障碍或癫痫病发生）；人体核心温度>40.6℃或记录在第一次温度之前的降温证据；最可靠的环境暴露史：热、干、潮红皮肤。在另一个研究中，Misset等人的定义中暑温度是"高温>40.5℃"，但"核心体温"一词不包括在其定义中。因此，具体的体温和短语"核心体温"的使用也因研究对象而异。

在我国，由我国呼吸系统疾病临床联盟（JAAM）在全省区域内、通过热有关传染病记录处，采集自2006年至今被确诊为热有关传染病（主要是热射病）的资料，并没有其基础体温。JAAM还曾在2014年制订和发布了热相关传染病（主要是热射病）的标准规范。

热射病患者长期暴露在高热环境中，诊断必须满足下列标准中的一个或多个：

1.中枢神经系统症状（认识功能障碍，昏迷评分≥2，小脑疾病，惊厥或癫痫发病）；

2.肝/肾功能问题（入院治疗后随访，必须住院处理的肝或肾损伤）；

3.凝血功能障碍（由JAAM确诊为弥散性体内凝固（DIC））

显然，高温没有包括在所有诊断指标之内，因此在临床实践中曾观测到几例高温不到四十℃而死亡的案例。

二、热射病发病机理

（一）体温调节

经过下丘脑前部的体温控制作用，正常人体温一般维持在37℃。与出汗有关的多种机理（蒸发，辐射，对流和传导），均产生了体表减温的影响。同时由于体温的增加，副交感神经活动，皮下毛细血管舒张，提高了皮下的血流量，从而产生热出汗。皮下毛细血管舒张导致血液内容量的相应下降，引起热晕厥。除非首先就适当补给水分和盐分，不然通过汗液损失盐分和水分会引起脱水和盐分损失，这和热衰竭的痉挛密切相关。进一步的盐分和水分的损失会破坏体温控制，血流由中央系统分配到皮下和组织，引起脏器灌注下降，引起脏器衰竭。所以，热射病是热环境引起的多脏器机能衰竭。

（二）热休克反应

热休克蛋白（HSP）是一种蛋白质家族，几乎每个蛋白质都能在应激环境条件发生，如热休克和一些感应事件，如裸露在低温的紫外光下。获得耐热性需要HSPS的比例增加了，如HSP70。同时，HSP70在热应激性反应中的异常表现也有助于抵抗机体功能障碍和减少患者的死亡率。

三、热射病的表现

（一）CHS

致电阻热主要来源于外界条件（如热浪），多见于年老、小孩、体弱以及有慢性病症的患者，通常是逐渐发作。前驱反应一般较难被人发觉，1~2d反应最严重，出现意识不清、谵妄、晕厥等，体温高至40~42℃，常伴随大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等并发症。

（二）EHS

表现在健康群体中（如部队官兵、运动员、消防队员、建筑工人等），在高温多湿的条件下进行高强度锻炼或进行繁重体力劳动很久后突感身体症状，如极度疲乏、严重恶心、动作不平衡、动作不当、判断力严重受损、脸色潮红或苍白、恶心、腹泻、甚至昏迷等，并伴随着大量流汗甚至无汗，继而体温急剧上升至四十℃以上，并发生严重谵妄、白癫发作、认识能力减退，甚至晕厥等中枢神经系统的严重损害症状。亦有病人无先兆症状或在活动时突然昏迷或意识失常而发病。

四、热射病相关治疗

热射病的临场抢救重点注意下列几项要点：①迅速、高效、连续降温；②迅速补液扩容；③正确预防躁动和惊厥，其中迅速、合理、连续降温是最为关键的。针对热射病表现重、发展迅速的特点，在现场人员早期处置时宜提出"边降温边运行"原则上，当降温与运行出现矛盾时，应遵守"降温首先，运行第2位"的基本原则上。鉴于场地资源限制，建议在事件当场尽可能采取下列六种重要的急救方法。

（一）立即脱离热环境

无论EHS或CHS，都应当及时离开高温、高湿情况，及时移动至透气阴凉处，并及时去除病人身上衣服以利于散热。有条件的可将病人移动至有冷气的房间内，建议将温度调至16~20℃。

（二）快速测量体温

迅速准确地测量体温是进行有效减热管理的前提，在现场就应该迅速测出核心体温而不是体表水温。建议使用直肠体温来反映内核体温，若现场环境条件不具备测试核心体温（直肠体温）的要求，也可测试体表温度（腋温或耳温）以作为依据。需指出的是，若腋温或耳温不高，且无法去除热射病，则10min内测试一次体温并继续检测体温。

（三）积极有效降温

本共识建议的下降范围：城市中心气温在30min内迅速下降到39℃以下，在2h后迅速下降到38.5℃以下。建议在核心体温下降到38.5℃后即停止迅速降温措施并减小下降力度，以保持直肠体温为37.0~38.5℃，以防体温过低。但如果体温仍继续上升，可重新启动迅速下降措施。

（四）快速液体复苏

要在现场迅速建立血流流动通路，必须选取周围最粗的血流，形成外周内双导管液路，因此选定套管针而不是钢针。输注的液体首选为含钠液（如生理盐水或林格液），但要避免在早期大量输注总胆红素注射液，以防使血中钠在短时期内迅速降低，从而加重对神经系统影响。

（五）气道保护与氧疗

要使晕倒患者头颅面向另一侧，以保持患者气流的顺畅，并及时排除气道内分泌物，以避免呕吐误吸。针对这些急需呼吸道监护的热射病人，可尽早留置唿吸道插管。但如果情况许可，现场急救处理过程中还可继续控制脉搏血氧饱和度，并保持在SpO2≥90%。

（六）控制抽搐

抽搐、狂怒时给予镇定药物使病人处于相对镇定，以避免舌咬合处的无意伤害。对激动紧张的病人应用地西泮10~20mg，或口服注入，以2~3min为宜内推完，若静脉滴入困难时也可立即肌内注射。第一次应用后如果对痉挛没有限制，可于20min内再静脉注射滴入10个mg，但24h量不得大于50mg。如果痉挛限制不好者，可在地西泮的基本上增加苯巴比妥5~8mg/kg，肌内注射。

结语

射病的高病死率和致残率，对人类的健康生命造成了巨大的危害，通过探讨其发生机理，早期治疗和规范化处理有助于提高其预后，特别是在热射病发生率较低的领域，更需要提高关注。

未来，关于热射病的有关研究还将聚焦于以下3个领域：通过识别并发现人应对高热应激水平变化的基因特性，找到能够有效的预测热射病短期和长期预后的有效生物标记体，并且研究能够有效抑制热发炎反应和抵抗多脏器并发症的药物方法。