简析高血压急症患者的诊断与治疗

简析高血压急症患者的诊断与治疗

李建华

内蒙古呼伦贝尔市陈巴尔虎旗巴彦库仁镇便民内科诊所

【摘要】高血压急症不是一个孤立的疾病,而是任何伴有血压升高疾病的急性或恶性进展状态。高血压急症可发生于原发性高血压患者,表现为高血压危象或高血压脑病,也可发生在其他许多疾病过程中。此外,亦有将高血压急症定义为血压明显升高(BP≥180/120 mm Hg)且即将发生严重靶器官损害或靶器官损害急性加剧的情况。这些损害包括高血压脑病、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、致命性动脉出血等。因此,需要紧急降压,以胃肠外给药方式急救为主。目的：完善高血压急症的诊断和治疗方法。方法：针对不同的高血压患者，选择不同的药物进行降压治疗。结果：132例患者痊愈72例，好转38例，一般16例，较差6例。结论：通过临床表现和检查结果采取治疗原则、一般治疗、降压治疗、心血管高血压急症的药物选择，治疗高血压急症患者很重要。

【关键词】  高血压  急症  诊断  治疗

    高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，多个前瞻性随机临床试验荟萃分析显示，血压水平的高低与脑卒中、冠心病等危险性成连续性的和对数线性的正相关关系，收缩压和舒张压每增加20/10 mmHg，心血管疾病的病死率增加一倍。高血压急症(emergency)定义是收缩压或舒张压急剧增高[如收缩压大于200 mmHg和(或)舒张压增高至120-130 mmHg及以上]，同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损害。

    一、临床资料

1.一般资料 

全部患者共132例，其中男83例，女49例，年龄38～86岁，平均62岁，有明确高血压病史者94例，发现高血压病史2～32年，平均17年;其中，41例合并有冠心病。全部患者中原发性高血压123例，继发性高血压9例（均为肾性高血压），均属高血压3级患者，危险性分层属高危至非常高危。经过治疗基本痊愈72例，好转38例，一般16例，较差6例。下面将临床治疗分析报告如下。

    2.临床表现

2.1.症状 

可出现头痛、头晕、烦躁不安、精神萎靡、意识障碍、视力障碍、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、水肿、少尿、无尿及血尿等症状。

2.2.体征 

血压明显增高，心率增快，心律失常，心电图ST-T改变，心脏杂音，第三心音奔马律，双肺湿性啰音，腹部血管杂音，神经系统体征如肢体肌力、语言表达、定向力改变等。

    3.检查

    包括血细胞分析、尿液检查、肾功能、尿微量蛋白、血糖、血脂、血电解质、心肌酶、肌钙蛋白、心电图、肾脏B超、头颅CT或MRI、胸片、超声心动图、血管超声等。

    二、治  疗

    1.治疗原则

1.1.高血压急症的治疗

应严密观察，卧床休息，心电监护，血压监护，需在ICU中严密监测(进行动脉内血压监测)，静脉给药、控制血压(但并非降至正常水平)。防治并发症，保护脏器功能，稳定病情。降压治疗的目的是通过平均动脉血压的降低来减少对靶器官的损害。

1.2.了解病史和体格检查

以确定高血压危象的病因和诱因，消除诱因，掌握靶器官损害的程度，并排除其他疾患。

1.3.合理的降压标准和速度

急剧和严重的血压升高是导致高血压危象的最直接原因，所以必须使血压在一定时间内下降，但降压速度不宜过快，要观察药物的作用与保护靶器官，2~6小时内使血压逐步降至160/100 mmHg。

其原则是降压平缓、避免血压波动，降低血压但非正常水平，以免加重靶器官的损害，导致脑缺血缺氧加剧及心脏、肾脏的进一步损害。

1.4.注意个体化原则

在高血压的急诊治疗中，降压的治疗应遵循个体化原则，可根据基础疾病、高血压病程、基础血压水平、靶器官损害的情况、升高的速度和幅度、患者的年龄及伴随疾病而制定相应的治疗原则。应根据临床特点，合理有效的应用降压药。要避免降压过快、降压药的剂量宜逐步增加，要观察患者的用药反应，以确定个体的最佳剂量。

    1.5.联合用药：在治疗中可静脉用药和口服降压药配合使用，静脉用药1-2天，根据病情加用口服降压药，以短期内停用静脉给药，嘱患者需要长期抗高血压治疗。

    1.6.药物的选择：选用药物时应注意药理作用机制、药物的作用特点、药物剂量、降压幅度与速度、发挥作用时间、最大作用时间、作用强度、用药途径、对靶器官的血流动力学效应、外周血管阻力的作用及不良反应。常用的药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸酯类、钙拮抗剂等。所选的这些药物应当是作用快、有效、可降低周围血管阻力，不影响心排血量或脑血流量、而不良反应少的降压药物。

    1.7.巩固疗效：当采取紧急降压治疗后，血压降至理想水平时，应继续应用常规降压药物巩固疗效，以保证疗效，避免血压波动。

    2.一般治疗

    卧床休息，保持适当体位，心电、血压监护，必要时吸氧，加强护理。

    3.降压治疗

    根据病情逐步降低血压，降至安全范围，维持150/90 mmHg左右，以稳定病情防止靶器官进一步损害。

    4.心血管高血压急症的药物选择

急性肺水肿应用硝普钠或乌拉地尔，与硝酸甘油和利尿剂合用。急性冠脉综合征  由于心肌急性缺血根据病情应用硝酸甘油，β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗。急性主动脉夹层  可应用硝普钠和β受体阻滞剂。

5.治疗高血压危象的静脉常用药物

5.1.利尿剂呋塞米(Frusemide)

其作用是排钠、减少细胞外液容量及降低心排血量而使血压下降，具有作用快而强的特点。一般用量为40~120 mg，最大剂量是160 mg。

5.2.α受体阻滞剂 

乌拉地尔是选择性的α受体阻滞剂，其特点是降压作用强，起效快，维持时间短，无反射性心率加快的不良反应，对肝肾功能无损害。用法是25 mg稀释于10 ml盐水中，缓慢静推，可重复注射，以后50 mg溶于5%葡萄糖250 ml内静脉滴注。

5.3.血管扩张剂 

硝普钠是强有力的血管扩张剂，可松弛血管平滑肌，既扩张动脉又扩张静脉，可降低外周阻力而迅速降压。特点是通过调节点滴速度而使血压控制在预期水平，即刻发挥作用，作用维持短。开始剂量是25μg/min，可增至200~300μg/min，避光静脉滴注。持续点滴不宜超过3天。

    三、讨论

在高血压急诊中，重度动脉血压增高，伴有下列疾病的出现如高血压脑病、脑出血、动脉硬化性脑梗死、急性肺水肿、急性冠脉综合征、急性肾功能衰竭、急性主动脉夹层、肾上腺素能危象及子痫，均是高血压急症，由于其病情危重，病情变化快及预后差，因此必须立即监护治疗，保护脏器功能，防治并发症。高血压危象是指动脉血压急剧升高而导致的严重临床表现，可危及生命，需要紧急及时治疗。是各种高血压急诊的总称。高血压危象分为高血压急症和高血压次急症。

为了避免高血压急症反复发作或复发，需要坚持服用抗高血压药物，尽量不出现不规则或长期停药的情况发生；最好不能由于情绪激动，寒冷或感冒等刺激，从而造成血压的波动。

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