论脊柱损伤的法医临床学鉴定研究进展

论脊柱损伤的法医临床学鉴定研究进展

汤云飞 ,周洁 ,盛伟健

嘉兴志源司法鉴定所  浙江 嘉兴  314000

摘要：随着社会的发展和现代交通建筑业的发展，脊柱损伤患者的发病率呈上升趋势，尤其是道路交通事故作为损伤的首要原因。脊柱损伤的现场急救、临床诊断和治疗一直受到人们的关注。然而，随着事件的进一步处理，对患者的损伤进行法医检查是很重要的。目前，脊柱损伤的鉴定标准只是一个明确的标准，并没有明确该标准的适用条件。同时，容易导致对标准的理解和应用上的差异，从而导致鉴定结论的争议。本文就脊柱损伤的临床法医学研究进展作一综述。

关键词：脊柱损伤；法医临床学；鉴定；研究进展

前言

随着社会的不断进步，朱卫元[1]研究表明人们生活水平的不断提高，机动车的数量也在迅速上升，导致交通事故已经成为现代社会中对人类安全影响最广泛、最常见、最严重的灾害。在全球，每年有120多万人死于交通伤害，5 000万人受伤，使其成为全球疾病和伤害负担的第九大原因。黄仕美, 赵娜, 杨小蓉等[2]研究表明脊柱损伤是道路交通事故中的常见损伤，后果严重。它是法医鉴定实践中常见的一种损伤。现就脊柱损伤的临床法医学评价进行综述。

1.基本概念及脊柱范围划分

1.1脊柱结构的特殊性

武鹏等[3]研究表明脊柱由特殊的椎骨和椎间盘连接，作为一个协调的整体组合，可以协调上下四肢的活动，保持身体平衡，缓冲冲击，防止颅骨、脑损伤，保护胸部和盆腔器官。成人脊柱由颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节、骶椎5节、尾椎3~4节组成。此外，脊柱包含脊髓，脊髓构成中枢神经系统(CNS)。张伟[4]研究表明脊柱损伤往往严重复杂，预后不良，甚至终身残疾或危及生命，对人类生命、健康和生活质量构成巨大威胁。正是由于脊柱结构的特殊性，在道路交通事故中脊柱损伤对受伤者造成了极大的伤害，受伤者对自身脊柱损伤的法医临床鉴定尤为重视。

1.2脊柱范围划分 

脊柱的区域称为脊柱区，指的是脊柱和背部及两侧软组织的区域。其范围为:上界自枕外隆突至颈上线，下至尾骨尖；边界两边是斜方肌的前边缘线,上三角肌的后边缘的一部分,腋后壁和胸壁交界处,腋后线,后髂嵴,髂后上棘至尾骨尖。在脊柱后中线可清楚地辨认出椎骨棘突，并可确定不同部位椎骨的序号:(1)颈部屈曲时容易辨认出第7颈椎棘突；(2)两上肢垂于躯体两侧时,内侧的水平线的两侧肩胛骨穿过第三胸椎棘突,肩胛骨下角线两侧穿过第七胸椎的棘状突起；(3)两侧髂后上棘连线平第二骶椎中部。正确识别上述解剖标记有助于我们准确判断脊柱损伤部位，并将其应用于法医实践。

2.脊柱损伤法医学鉴定

2.1脊柱损伤程度鉴定的法医学标准

对于脊柱损伤程度的评价标准，我国《人体损伤程度鉴定标准》中有如下具体规定:1.重伤，指使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对人体健康有重大伤害的损伤，包括重伤一级和重伤二级；2.轻伤，指使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级；3.轻微伤，指各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。但《人体损伤程度鉴定标准》涉及脊柱损伤的规定比较少。而上面的评价标准,也是当前脊柱损伤程度鉴定标准的一部分,从法律的角度来看,根据法律形式规则的特点,属于标准的规则,即法律规则的部分或全部内容,具有一定的尺度，适用解释规则并可适当酌处。同时，梁华[5]研究表明单独考虑脊柱并没有考虑到脊柱本身外的联合损伤，在一定程度上造成了彼此的分离。对于脊柱骨折合并盆腔骨折的患者，盆腔骨折对脊柱的稳定性有影响，这在规定中没有考虑到。另外，现有的脊柱损伤程度标准只是明确的标准，没有明确这些标准的适用条件，容易引起争议。在鉴定实践中，应当规定鉴定这些损伤的必要条件，如鉴定环境、必要的成像设备条件、X线、CT还是MRI等。

2.2脊柱损伤程度鉴定相关问题

李名等[6]研究表明脊柱损伤程度鉴定不能忽视损伤的机制，要关注损伤后果的识别，并考虑脊柱的联合损伤。确定单个椎体损伤的损伤程度并不困难。但对于多节段脊柱损伤和多节段脊柱损伤的病例，尤其是伴有脊髓损伤的病例，损伤程度的评价较为复杂，需要考虑的因素较多。汪茂文, 李卓, 万雷等[7]研究表明不仅要考虑损伤时的损伤情况，还要考虑脊柱损伤恢复后对人体的影响，并结合损伤机制。脊柱损伤应检查是否有脊髓损伤。严重的脊柱损伤可导致截瘫或完全瘫痪，造成长期甚至终生的精神创伤，难以适应社会，对脊柱损伤程度的评价存在一定的主观因素。

2.3脊柱损伤程度鉴定

陈雪凌, 万洪林等[8]研究表明脊柱损伤程度包括损伤时的原发损伤、与损伤直接相关的并发症以及损伤后的后遗症。确定脊柱损伤程度，应根据损伤时的损伤情况及其后果或结果，对脊柱损伤的类型和范围进行综合分析和综合评价。因此，鉴定时，应以经常规治疗结束，损伤情况稳定或虽然有一定的新疗法，但目前尚不能在再次对脊柱损伤程度鉴定时确定其疗效，特别是在合并脊髓损伤时。杜欣欣, 马聪敏等

[9]研究表明鉴定结论分歧的主要原因之一是把握鉴定时机，注意后期功能对损伤程度的影响，鉴定脊柱损伤程度的时间顺序或选择。大多数脊柱损伤后的内固定患者需要二次手术。由于伤者的年龄、性别和特殊体质的差异，脊柱功能的恢复可能比预期的要差。只有在第二次手术后取出内固定，损伤才会变得稳定，这是最适合正确评估脊柱功能的。因此，鉴定时间和损伤间隔的不一致可能导致对脊柱功能的评价不同。吴俊, 卜昕晨等[10]研究表明未手术的脊柱损伤患者可在损伤稳定后进行评估；对于需要手术治疗甚至二次手术拆除内固定或合并脊髓损伤的脊柱损伤，原则上应在拆除内固定后脊柱损伤稳定时进行识别。

2.4被鉴定人的主观影响因素 

梁宇宁等[11]研究表明脊柱功能的评估有些主观因素。脊柱损伤的主要临床表现为脊柱损伤水平以下不同程度的感觉和运动障碍，往往危及患者的生命或导致终身残疾。张京[12]研究表明脊柱各节段功能障碍的范围和程度取决于脊髓受累的部位。脊柱损伤程度的识别主要基于受累脊柱的位置，而位置取决于被检者对各种感官测试的敏感性，因此容易产生个体差异。同时，鉴定人可能出于某些目的而不配合检查，这需要鉴定人利用其医学知识和经验进行鉴定。

2.5影响鉴定结果的其他因素

段冶朱[13]研究表明鉴定专家应当遵循实事求是、具体分析的原则。同样的伤害，不同的鉴定人可能得出不同的结论。其原因包括损伤的演变、临床诊断的正确与否、鉴定时机的选择、鉴定人员技术水平的差异以及损伤程度鉴定标准的应用等。分析导致不同结论的原因，有助于发现损伤程度鉴定中存在的问题，提高鉴定人员的鉴定水平，提高法医鉴定质量。

3.道路交通事故所致脊柱损伤的伤残评定

3.1脊柱损伤伤残鉴定的法医学标准

陈雪凌[14]研究表明道路交通事故中受伤人员的伤残评定主要表现在以下几个方面:受伤部位是否形成瘢痕和畸形；损伤是否影响吞咽和呼吸困难；损伤对颈、腰运动的影响四肢瘫痪，躯体感觉丧失，大小便和性功能丧失。

3.2脊柱损伤伤残鉴定的法医学标准存在的问题

从《人体损伤致残程度分级》标准可以看出，现行伤残评定标准是以损伤的生物学特性为评定依据。根据《国际残损、残疾和残障分类》，残疾有一种医学模式和一种社会模式。残疾的医学模式认为残疾是由疾病、创伤或其他健康状况造成的，需要专业人员以个别治疗的形式提供医疗护理；残疾的社会模型假设残疾主要是由社会引起的，主要问题是如何让他们完全融入社会。袁满[15]研究表明残疾是一组复杂的条件，不仅仅是失去肢体或功能，它的许多问题是由社会环境造成的。因此，处理残疾问题需要社会行动，从另一个方面来说，也是社会的责任。因此，残疾评估应考虑其社会方面。此外，现行标准使用“严重、影响、困难”等形容词来界定损害程度，导致条文模糊不清。因此，孙金梅[16]研究表明不同的鉴定人员对规定的理解和把握不同，即使有统一的标准，也无法形成统一的结论，这直接影响了残疾鉴定的水平。如果脊柱胸段损伤导致严重畸形愈合，对严重畸形来说，什么是严重?标准所显示的“严肃”程度，不同的评价者会有不同的理解。显然，为了得到统一的鉴定结论，制定定量标准是必要的。

4.脊柱损伤伤残鉴定的影响因素

陶占怀, 闫保华, 李雪清等[17]研究表明同一个人可能会从不同的专家那里得出不同的结论。张巍, 耿广军等[18]研究表明道路交通事故造成的脊柱损伤和残疾的鉴定与其他法医鉴定相同。吴绍鉴, 黄银, 朱流锐等[19]研究表明除常规体检外，应重视不同影像学资料的对比分析，防止临床诊治过程中漏诊、误诊影响鉴定结论。被鉴定人应当具有:(一)有明确的道路交通事故伤害史；(2)临床检查及影像学辅助检查均有明显阳性表现；(3)脊柱功能部分或完全丧失者，最好有辅助检查支持；(4)脊柱损伤患者认知行为正常；(4)脊柱合并颅脑损伤患者，应在明确精神障碍的前提下进行脊柱功能检查。

5.结语

总而言之，道路交通事故造成的脊柱损伤较多，损伤情况复杂。建立完善的脊柱损伤鉴定标准和以法医鉴定为基础的脊柱损伤法医分类标准具有重要意义。结合临床脊柱损伤的分类方法，探讨建立脊柱损伤的法医学分类方法和脊柱功能评价的法医学指标。探讨脊柱损伤鉴定标准的精细化和量化及指标的量化；建立脊柱以外的共同损伤的具体标准，考虑到脊柱的稳定性和承重功能；增加脊柱损伤与疾病关系的标准。

参考文献

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[18] 张巍, 耿广军. 道路交通事故死者脊柱损伤的法医学分析[J]. 中国刑警学院学报, 2017，1(1):3.

[19] 吴绍鉴, 黄银, 朱流锐. 外伤后骨折法医临床学鉴定分析与研究[J]. 法制与社会：旬刊, 2019，3(31):2.