朱梅主任应用猪苓汤治疗妇科疾病临证举隅

朱梅主任应用猪苓汤治疗妇科疾病临证举隅

甘晨暄  ,朱梅

甘晨暄 北京市怀柔区妇幼保健院101499

【摘要】猪苓汤出自《伤寒论》，是水热互结伤阴之经典方剂。朱梅主任结合四诊、六经、八纲、脏腑、阴阳、气血津液等辨证，随四时节气不同，遣方用药，将其应用于妇科疾病方面，疗效颇佳。

【关键词】猪苓汤；妇科疾病；朱梅；临证

1出处

猪苓汤出自东汉张机所著《伤寒杂病论》，是古今医家临证效验的基础方。原文出自①《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，②“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”，③《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得安眠者，猪苓汤主之”，④《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“夫诸病在脏，欲功之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此”，⑤《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。”

2猪苓汤病因病机

①《注解伤寒论》谓：此下后，客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不得下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热。②《针经》曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗，是汗溺一液也。汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。③《古今名医方论》卷3录-赵羽皇：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？”故猪苓汤主治邪气传里化热，与水相搏，水热互结，热伤阴津之证。辨证应一辨脉浮发热，说明阴虚不敛阳或阳明余热未尽去；二辨口渴，考虑饮停；三辨小便不利，为必见症状；四辨汗出，解为汗溺同源，多则阴亏更甚；五辨下利，存在则肾阴亏虚更甚，提示病情较重。

3猪苓汤与妇科疾病的关系

在妇产科的诊治上，中医学有自己的独到见解和方法。女人的内脏、经脉、血液的运行是一样的，但是女人的内脏有一个细胞，她的身体里有月经、带下、胎孕、产育和哺乳期的特殊病症。孙思邈在《千金要方·妇人方》中写道：“妇女的不同之处，在于胎动，生产，崩伤，故妇女之异。”

人的肾脏是天生的，脾胃是后天的，女人天生就是肝脏，所以主要是用肝脏来保护自己的脾胃。肝为宣泄，为气血所生，所以女性容易肝气郁，脾气暴躁，脾气暴躁，肝肾同根，肝肾同根，肝阴虚，肾阴不足，阳气旺盛，导致肝血亏损。《金匮要略·水气病脉证并治》：“血分者，以血为本，以血为本，以水为用，以水为用”。因此，治疗水和治疗气血之间存在着一定的相互关系，在猪苓汤中，阿胶是血分要剂，余四味都是利水药物，仲景则是将两者结合起来，显示出一种“水”和“血”相结合的理论。[1]《药征续编》说：“但以余者之见，即为可化之。这是什么意思？阿胶加猪苓，泽泻，滑石，泻下淤血；与大黄、甘遂一起下淤；与黄芩、黄连同用，可祛淤心痛；与甘草，黄柏，秦皮，白头翁等同用，以治疗淤血热利下重者；与当归，芎，地黄，芍药，艾叶，以治淤血胃痛者；附子、黄土配以附子，可用于血虚寒，小便不利者。”由于药物的作用和作用的差异，而且是一种动力学的变化，所以在不同的时期，其处理的原理和方式也不尽相同，这就是“异症同时治”。因此，在妇科病中，可以应用于阳明与少阴两种水火交加的病症。我现在是侍候朱大夫，特挑选两个病例，供大家参考，供大家参考。

验案1：多囊卵巢综合征

病人31，吉林人，首次就诊于2018年二月十日。2年来月经失调。G0P0，结过婚。由于工作的紧张，2016年初的经期数量逐步下降。同一年十月起，月经周期紊乱，4/40-105天，多见，多见暗红色，有瘀点，有痛经。2017年，服用了一次中药粉和一粒资肾培元丹，但均未见显著疗效。2月3号（达英35)，数量中等，颜色为红色；Pmp12月6号（No.)，数量比以前少了一半.刻下症：夜出潮汗、疲倦、烦燥、心烦、腹部疼痛、腹痛、便后、腰部疼痛、阴部发麻、阴部发炎、小便干燥等症状。可解可解，每日排泄。舌质呈深红色，舌质淡，脉象细腻。以往：经微波疗法后的宫颈炎；如果是肝功能不全， HPV阳性也是可以的。辅助检查：宫腔附件B超：宫腔前侧3.6*3.9*3.4 cm, Em0.5 cm。最大的是1.0×0.6厘米，最大为1.0×0.6厘米；ROV2.9×2.4 cm，最大为0.8×0.5厘米，大于12个。2018年二月四日，六项目为： FSH5.5 mIU/mL、 LH7.11 mIU/mL、 PRL12.16 ng/mL、 P0.37 ug/mL、 T100.99 ng/ml、 E248.0 pg/毫升。第一次诊治：肝肾亏虚，以补肝补肾、清热活血为主要治疗方法。认为立春之后，是以肝脏为宜。同时建议病人做 BBT检查，节食：不吃豆类、甜食、高脂肪的食品。

2018年2月25日二诊：BBT单相。带下不多。2月18日至2月19日有少量出血，Lmp2月3日（达英35）。纳可，大便日一行。舌红，胎薄腻，脉细滑。

辨证为肝肾不足，水热互结，方选猪苓汤加减，具体药物如下：

  滑石（先煎）12g  泽  泻10g  阿胶珠15g  青  蒿15g

  蛇床子3g        生地黄15g  黄  芪10g  枳  壳10g

  茯  苓10g       猪  苓10g  黄  芩10g  桑寄生15g

                     日一剂，水煎温服，早晚分服。

【按】此诊患者BBT虽为单相，但温度较前有升高，考虑上方有效。但雨水过后，湿气渐生，《月令七十二候集解》曰：“正月中，天一生水。春始属木，然生木者必水也，故立春后继之雨水。且东风既解冻，则散而为雨矣”，故天气回暖，湿热易生。患者药后有出血，为湿热互结下焦，伤及血络，造成异常出血，所以改药为滋补肝肾同时，利水泄热以安冲。利水于下的原因就是春季阳气升发，徒然用清热药反而遏制肝气疏发之性，造成郁而化热，换成淡渗利湿，利小便既泄热又可升发阳气，一举两得。滑石利肾水，清中焦热，但不伤肝血，配合滋阴养血之品，补肝肾，顺春发之性，达到了排卵的目的，故选猪苓汤加减。猪苓汤中以猪苓为君药，淡渗利水；泽泻、茯苓利水同时分别泄热、健脾共为臣药；滑石清热利水，阿胶滋阴止血，防利水太过而伤阴，共为佐药。故五药配伍，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。赵羽皇曰：“方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏灼热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？……阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也”。而阿胶作为血肉有情之品，易于吸收，有显著的补血作用，能降低血黏度，扩充血容量。血容量提高可改善“阴虚”状况，利于血液运行，即所谓的“化血”作用。血虚舟停状态下的猪苓汤证，补以阿胶实际就是“增水行舟”的具体运用，也是邹氏“化源己续，斯淤自行”之说的具体体现。[1]

2018年3月10日三诊：未避孕，BBT已上升。带下清，乳胀。纳可，大便日一行。舌嫩暗红，胎薄，脉细滑。继予猪苓汤加减，上方滑石减至10g、青蒿减至12g，枳壳增至12g。

   【按】此诊患者BBT已明显呈上升趋势，白带较前增多，考虑上方效佳。此诊惊蛰后，《月令七十二候集解》曰：“二月节……万物出乎震，震为雷，故曰惊蛰，是蛰虫惊而出走矣”。易气机失常，结合患者乳胀、白带及舌脉，考虑水热渐去，气机失调。《本草纲目》[时珍曰]：滑石利窍，不独小便也。上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢津气，上输于肺，下通膀胱。肺主皮毛，为水之上源。膀胱司津液，气化则能出。故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。发表是荡上中之热，利水道是荡中下之热；发表是燥上中之湿，利水道是燥中下之湿。故滑石、青蒿减量，枳壳增加至12g。

2018年4月14日四诊：早孕。仍间断少量出血，色暗。下腹时坠，腰疼。纳可，大便偏干。舌暗红，苔薄，脉细滑。辅助检查：2018年4月7日BUS：早孕6w+3。HCG 60439mIU/mL，P 21.66ng/mL。Rx：1、目前黄体酮100mg*13d；黄体酮40mg im Qd；2、治以补肾益精，方选寿胎丸加减。

   【按】四诊患者已孕6周，出现先兆流产征兆，结合患者多囊病史，予黄体酮调节孕激素。此时为清明后，《四民月令》曰：“清明节，命蚕妾，治蚕室……”，春蚕始生，故在补肾益精基础上酌加桑叶清疏肺热及在表之风。

验案2：闭经，不孕症

患者女性，26岁，2017年5月16日初诊。停经半年。已婚，未避孕未孕3年余，G0P0，爱人精液未查。13岁初潮，7天/3-4个月，经量偏多，血块（±），痛经（-）。Lmp：2016.12.19量多，Pmp：2016.10中旬量多。刻下症：带下量多，黄稠，经前阴痒。小腹胀，偶有心烦，纳可，眠差，入睡困难，大便2-3日1行，偏干。舌红，苔薄有沫，脉细滑。辅助检查：当日尿妊娠试验阴性。既往：“小三阳”。

  Rx：滑石块15g（先煎）猪  苓10g  茯  苓10g  泽  泻10g

      生地黄12g        阿胶珠12g  蛇床子5g   白鲜皮15g

      桃  仁10g        醋香附6g   醋柴胡6g   黄  芩10g

      淡豆豉6g         郁  金12g  丹  参15g  醋莪术10g

                       日一剂，水煎温服，早晚分服。

【按】此诊时处立夏，《月令七十二候集解》：“立夏，四月节……物至此时皆假大也”暑湿之气生。结合患者带下量多，黄稠，经前阴痒，提示湿热内蕴下焦；湿热互结，生风化热，热扰心神，故见偶有心烦，眠差，入睡困难；湿热停聚，气机不畅，热留于肠道，故见小腹胀，大便2-3日1行，偏干。舌红，苔薄有沫提示脾虚湿蕴，化热伤阴，故以以猪苓汤加味，加以黄芩清三焦之热，淡豆豉清心除烦安神，又兼有宣郁解表的作用，配合柴胡升发之力；香附、郁金、醋莪术，以顺肝性，清肝热，合脾胃；蛇床子、白鲜皮清热燥湿止痒；桃仁、丹参活血化瘀，又有活血通便的作用。

2017年6月5日2二诊：BBT上升14天，纳可，大便日1行，舌暗红苔薄腻，脉细滑略弦，今日查尿妊娠试验阳性，患者喜极而泣。中药处方10付，嘱其继续监测血HCG、P、E2。

验案3：POF

患者女性，28岁，初诊2016年11月3日。停经2年，未婚未孕。5天/26天，量偏少，血块（±），痛经（±）。Lmp：2014年。刻下症：偶脸热，带下不多，纳可，大便日一行，不成形。舌暗红心裂，苔薄，脉细弦。

患者青年女性，平素经量偏少，初诊考虑患者肝肾不足，连续予补益肝肾，滋阴清热类方随症加减，症状缓解，未行经。后患者逐渐出现气促心慌，偶潮热无汗至偶有潮汗出。2017-6-4查FSH 108.62IU/ml、LH 53.91IU/ml、E2 24.74pmol/L、P 0.44nmol/L、T 37.84nmol/L、PRL 9.96noml/L，BUS：子宫2.7*3.1*1.7cm，Em0.3cm。本患者FSH、LH升高、E2降低可明确诊断“卵巢早衰”。（POF指40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭者，以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。）予补佳乐1片Qd仍未行经，唇红、口干、时轰热、大便日1-2次，舌红苔薄脉沉细滑，考虑患者虚热症状明显，伴有水湿内蕴，予猪苓汤加减，14剂后仅偶有潮热无汗，舌红心裂苔薄腻脉细弦，调整方药以补益肝肾，滋阴清热为主，后因患者阵发心悸，予炙甘草汤合二至丸加减益气养血，滋阴通脉。2018-1继服补佳乐1片Qd*21天，仍未行经。依据患者口干、大便粘，考虑水热互结伤阴，虽舌暗苔薄脉细弦，症脉不符，但经前诊多次试探，舍脉求症，复予猪苓汤加减。至5-1复诊，上症皆缓，出现乳头痛，舌暗苔薄腻脉细略弦，考虑气血较前已足，肝气疏发，效不更方，继予猪苓汤加减，若行经复查女性激素六项。末诊2018-5-18：Lmp5.5-5.10，量偏少，腰疼，纳可，大便日一行。舌暗红心裂苔薄脉细弦。5-8查FSH 32.22IU/ml、LH 17.70IU/ml、E2 134.10pmol/L、T 0.771nmol/L，激素水平恢复正常。

4朱梅主任临床学术思想

朱梅主任师从国家级名老中医刘琨教授，重视先天肝肾在女性疾病诊治过程中的作用和强调后天脾胃功能调整的学术理论。朱梅主任从医30余年，博采众长，不泥于古，辨证灵活，用药简效，善用经方，结合四诊、六经、八纲、脏腑、阴阳、气血津液等辨证，随四时节气不同，遣方用药均作调整。人们生活节奏的加快及工作压力的加大，失眠已经成为临床常见疾病。长期失眠会导致记忆力减退，继而出现焦虑、抑郁等情绪，严重者会发展成精神病、神经官能症等，也会导致高血压病、糖尿病、高脂血症等代谢性疾病，严重影响患者健康及生活质量。现代医学把镇静催眠类药物作为治疗失眠的首选，但长期服用此类药物会产生依赖性，停药后还可能出现病情的反复甚至加重。中医对失眠的认识较为深人，治疗该病有独特优势。在治疗月经病类、不孕不育及安胎方面有很深的造诣。在应用中医药治疗女性疾病中重视肝脾肾同调，同样重视天癸、气血、冲任、胞宫，有其独到的理论见解。朱梅主任临证时审病求因，追根溯源，详问患者饮食起居及情志变化，制定个体化诊疗方案。对于脾肾不足、湿浊内蕴、阴虚内热、虚寒等患者，朱梅主任常指导患者调整饮食、起居习惯，如：绝对忌食辛辣、生冷及柠檬水。适量食用坚果如板栗、核桃、花生、瓜子等，海鲜，豆制品，甜食及高油脂食物，避免上火。本文仅选猪苓一汤为表简单论述朱梅主任将其应用于妇科疾患之效验。

[参考文献]

1、杜光明，宋建平.从水血相关探讨猪苓汤证病机[J].国家论坛，2014，11（29）：8-9