基金：四川省卫生健康委员会，NICU早产儿出院计划三维模式的构建（20PJ081）

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新生儿臂丛神经损伤的早期识别与护理

曾靓妮1,2 易晓芸1,2（通讯作者） 杨栗茗1,2

1四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院，2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都, 610041

【摘要】新生儿臂丛神经损伤多与分娩期间的牵拉有关，倘若未及时治疗，会对新生儿产生不良影响，使其出现肢体功能障碍，需尽早进行影像学诊断。尽管磁共振成像已经在成年人臂丛神经诊断中得到了广泛应用，但在新生儿臂丛神经损伤诊断中尚处于起步阶段，仍有很多需要注意的内容。本文通过对新生儿臂丛神经损伤的概述、解剖、病因、临床表现、治疗及护理等方面进行综述，从而对新生儿臂丛神经损伤的早期识别提供参考依据。

【关键词】新生儿臂丛神经损伤；临床表现、护理

新生儿臂丛神经损伤（neonatal brachial plexus palsy, NBPP）又称新生儿臂丛神经麻痹，是由于分娩时过度牵拉胎儿颈部，使新生儿臂丛神经纤维撕伤或断裂，表现为肌肉的麻痹，多发生于临床产妇分娩时，是新生儿较常见的病症[1]。臂丛神经的作用在于对手臂运动、感觉形成支配[2]。虽说绝大多数患儿预后良好，但仍有少部分患儿会发生永久性麻痹，加剧家庭及社会负担。数据显示[3]，新生儿臂丛神经损伤发病率为活产儿中0.12‰~3.6‰，分娩过程中多种原因导致臂丛神经根牵拉性损伤引起的上肢运动障碍，损伤自然恢复率可达66%-92%。倘若未能自然恢复，需根据损伤类型、程度加以处理，保障良好的预后。由于NBPP早期识别较为困难，因此本文就NBPP的解剖、病因及临床表现治疗及护理等方面进行综述，以帮助医护人员早期识别与护理NBPP。

1. 臂丛神经解剖

臂丛神经是由颈5至颈8神经根腹侧分支及胸1神经根构成，各支脊神经出椎间孔后在其行程中不断分合，从而形成三干（颈5～6联合成上干；颈7单独组成中干；颈8及胸1形成下干）、六股、三束及五大分支（即正中神经、尺神经、桡神经、腋神经和肌皮神经）。

按照解剖层次和顺序对周围神经纤维束自内至外进行解剖，依次为神经纤维、神经髓鞘、神经内膜、神经束膜。当脊神经根与脊髓发生脱离，软脊膜会附着于表层，经脊髓蛛网膜和硬脊膜穿过，表层会有蛛网膜、硬脊膜覆盖。蛛网膜鞘、硬脊膜鞘便由此而生[4]。蛛网膜下腔于神经根周围向外部延伸，封闭消失于脊神经节附近，部分患者会出现沿脊神经延伸的情况。

2.发病机制

NBPP的原因包括牵拉/牵引、压迫、浸润和缺氧，其中牵拉最常见。常见于肩难产，胎头的医源性侧（损伤侧）向牵引。有文献报道出生后出现NBPP，并不一定为操作施加的力量或动作所造成的神经损伤，仅子宫收缩力和产妇屏气用力也可能足以造成臂丛神经的过度牵拉[5]。此外，产前因素也可能促使NBPP发生，包括可导致胎位异常和胎儿受压的子宫异常，如苗勒氏管发育异常和子宫肌瘤。

3. 分类

根据周围神经结构（包括施万细胞、轴突和周围结缔组织）的损伤严重程度和范围，周围神经损伤可分为神经震荡、轴索中断和神经断裂[6]：①神经震荡通常由导致局灶性脱髓鞘的轻微损伤（如缺血、机械压迫、代谢性或毒性因素）所致，但并没有丧失损伤处轴突的完整性，这类损伤通常恢复预后良好；②轴索中断通常是挤压伤、神经牵拉伤或撞击伤所致，轴突和髓鞘发生局部但不可逆的损害，但是，神经内膜和神经束膜的周围基质保持完好，恢复的可能性为中等；③神经断裂最常与严重损伤有关，轴突、髓鞘、周围基质都发生不可逆损伤，受损神经的外连续性中断（例如，如神经根撕脱时），这类病变不会出现显著重建，除非手术修复[7]。

NBPP的损伤分型可能有助于判断预后，但尚无鉴别这些损伤类型的金标准。外科探查可能是最可靠的手段，通常只用于3～9月龄时自发恢复较差因而可能获益于神经修复的特定患儿[8]。电诊断检查以及MRI或CT脊髓造影神经影像学检查可以识别部分神经根撕脱（神经断裂）病例。

4. 临床表现

NBPP常在出生后不久发现一侧上肢运动障碍，多数NBPP都是单侧的，双侧受累仅出现于约5%的病例。已报道了5种神经损伤类型：（1）C5和C6损伤（Erb麻痹）约占病例的50%。肌无力累及三角肌和冈下肌（主要是C5）以及肱二头肌（主要是C6）。因此，上臂内收内旋、前臂伸展，而手和手腕活动得以保留。（2）C5、C6和C7损伤（Erb麻痹附加型）约占病例的35%，表现为手臂内收内旋、前臂伸展、旋前及手腕和手指屈曲，有时称为“服务员索要小费（waiter's tip）”姿势。（3）C5至T1损伤通常表现为手臂麻痹和手指屈曲功能部分保留。（4）C5至T1所有神经根的严重损伤特征为连枷臂和Horner综合征。（5）C8至T1损伤（真正的Klumpke麻痹）是最为罕见的形式，表现为孤立的手麻痹和Horner综合征。

5. 诊断

根据临床表现即可诊断，需结合相应神经症状与脑损伤鉴别；注意鉴别上臂肱骨骨折。研究证实[9]，50%的臂丛神经损伤在临产前、临产中预料及处理难度非常大。在新生儿臂丛神经损伤早期识别中，神经电生理、影像学检查应用普遍。神经电生理检测能够对神经损伤的发生部位进行准确判断，进而实施定性诊断，能够保障临床诊断的科学性和准确性[10]。然而，在新生儿群体中，神经电生理检测存在局限性。值得注意的是，神经电生理检测的缺陷在于臂丛神经损伤10-14d后肌电图才能够对神经源性损伤进行证实，导致检测质量、效率、准确性普遍偏低[11]。

超声检查、X线平片、CT脊髓造影检查、磁共振成像均属于影像学检查范畴，但前三者在诊断NBPP中存在诸多局限。有报道显示[12]，在臂丛神经根性撕脱伤中，实施彩色多普勒超声检查，能够对节后撕脱伤进行准确诊断。然而，受骨结构遮挡影响，超声无法对臂丛神经进行全程显示，很难了解椎管内段神经根情况，同时，该检测方式对影像医师的经验、专业水平要求非常高。X线平片的用途在于对锁骨及肱骨骨折和锁骨及肱骨骨折时掩盖的臂丛神经损伤症状进行有效排除。CT脊髓造影的原理即经腰穿向椎管内注入对比剂将神经根、神经根袖的形态和连续性显示出来，通过这种方式，对臂丛神经节前损伤进行有效诊断[13]。然而，CT脊髓造影仍存在局限性，该诊断方式不能够对节后神经损伤进行有效评估，且具备有创特性，面临对比剂、辐射损伤风险，故而，无法在新生儿群体中进行大范围应用。

因此推荐MRI诊断NBPP。颈髓成像可发现近端神经根撕脱的证据，即神经断裂性损伤，表现为假性脑脊膜膨出（创伤性脑脊膜膨出）或创伤后神经瘤（再生轴突、施万细胞和神经周围细胞的无序增生）。多数研究显示MRI和CT脊髓造影检出假性脑脊膜膨出的敏感性为低至中度，而特异性较高[14]。超声能查见新生儿的C5-C8神经根和臂丛神经，已用于少数婴儿的NBPP评估。

随着磁共振成像技术的发展，磁共振神经成像序列已经具有较高的解剖及组织分辨率，能够清晰地显示婴幼儿臂丛神经的节前及节后神经根，在婴幼儿臂丛神经损伤的定性、损伤程度的评估具有很高的临床应用价值，并为后续治疗方法的选择及手术方案的制定提供可观的依据，最终实现改善患儿预后，提高患儿生存质量。

6. 护理

6.1 功能训练和家属指导

部分臂丛神经损伤新生儿以按摩、针灸等方式治疗。护理人员应对臂丛神经位置、走向具备相应认识，了解其与肌肉的关联性，同步实施传统按摩和现代康复疗法，增加家属的配合度，使患儿功能恢复概率增加。神经恢复后，关节、肌肉的恢复也同等重要，能够避免关节僵硬，保持关节和肌肉活动度。功能训练对神经恢复、肌肉力量增强具有促进作用。训练过程中，将患儿置于稳定的平台上，握住患儿前臂、手部，上举过头，使上肢靠近头部，依次执行外旋、屈曲和伸直、肩关节后拉、前臂旋转、腕关节伸直、手指伸直、伸展训练、关节训练、称重训练、协调性训练等一系列操作，每个动作重复5次，每天3次。

6.2 并发症护理

在新生儿臂丛神经损伤的护理中，需将基础护理落实到位。为患儿着宽松衣物，以免系带过紧，导致血液无法正常流动，并注意保暖，对烫伤、压伤、冷冻伤等进行有效预防。臂丛神经损伤使新生儿的运动功能、肢体功能受损，还会影响患侧静脉回流，诱发局部肿胀。护理操作中，注意将新生儿的患肢抬高，使用毛巾热敷，搭配按摩处理，并对水肿情况进行监测，在进行药物注射操作时避开水肿部位。

6.3 营养支持

新生儿臂丛神经损伤恢复情况与其机体摄入营养情况相关。臂丛神经损伤的特点决定了患儿的护理周期较长，需保证饮食合理，符合患儿机体需求，以免因疼痛使患儿烦躁不安、拒食等，诱发水电解质紊乱，影响后续治疗效果。同时，还应适当补充维生素B族、促进神经生长因子，使患儿尽快恢复健康。

6.4 心理护理

对于臂丛神经损伤患儿的家属来说，需承担昂贵的医疗费用，治疗及护理周期长，部分家属很容易因抗压能力弱放弃康复训练，导致预后不良。在护理工作中，应考量、总结家属的心理特点，适当对其进行情绪疏导，分享成功病例，帮助家属树立自信。该过程中，告知家属新生儿臂丛神经具备自愈特性，提醒其尽早配合临床治疗，有效预防功能障碍，帮助新生儿尽快恢复健康。

7. 观察与预防

新生儿臂丛神经损伤会加剧社会、家庭负担，在产妇分娩过程中应重点预防。于妊娠后期提醒孕妇注意胎儿体重控制，尽量不超过3.3kg，产前对胎儿大小、胎位、骨盆直径等进行检查和评估，不符合顺产条件的建议选择剖宫产而非盲目尝试。同时，还应对产程实施监测，视情况进行侧切处理，以免暴力对新生儿肩颈部造成损伤，使新生儿臂丛神经损伤情况得到有效预防。此外，护理人员对NBPP的观察应重视以下几方面：其一，对住院新生儿重视四肢的查体，危重患儿早期可能因使用镇静剂影响了对肌张力的判断，应持续关注肌肉张力及四肢活动，评估异常及时汇报；其二，清楚新生儿臂丛神经麻痹（NBPP）的临床表现，最常见的为erb型，清楚waiter's tip姿势；其三，提醒医生注意询问有无有无难产史等。

9. 结束语

综上所述，在肩难产中臂丛神经损伤并不鲜见，此类情况与胎儿的体重有关，加强注意利于预后改善。一直以来，巨大儿和肩难产被认为是新生儿臂丛神经损伤的主要危险因素，这主要与医生技术、经验、诊疗行为等有关。国内外学者研究出对于新生儿臂丛神经损伤的发生是多因素的，且诊断较为困难，对社会家庭个人都造成了损失，如何早期识别积极治疗提高患儿功能恢复概率及预防降低其发生率尤为重要。本次研究简单介绍我国新生儿臂丛神经损伤相关情况，从解剖、病因、临床表现、诊断、神经影像学、护理等多个方面加强注意，从根本上预防和改善新生儿臂丛神经损伤情况，改善预后，确保新生儿健康。

参考文献：

[1]万忠香.新生儿臂丛神经损伤后早期手功能训练对患儿臂丛神经康复的应用研究[J].国际医药卫生导报，2017，23(7):4.

[2]何琼，谢巧玉.新生儿臂丛神经损伤的护理[J].饮食科学，2018，3(7):1.[3]刘小琴，杨益国，朱加祥，等.新生儿臂丛神经损伤医疗纠纷鉴定16例分析[J].中国法医学杂志，2019，34(3):298-300,278.

[4]陈琦.浅谈新生儿臂丛神经损伤康复治疗进展[J].继续医学教育，2018，32(6):4.

[5]王文侠.2例新生儿臂丛神经损伤原因分析及防范措施[J].中国农村卫生，2017，4(10):1.

[6]石权，潘晓丽.肌电图联合磁共振诊断新生儿臂丛神经损伤的应用[J].中国小儿急救医学，2017，24(10):4.

[7]天津市医学会医学鉴定分会.如何预防肩难产中新生儿臂丛神经损伤的发生[J].中华医学信息导报，2021，36（9）：19.

[8]刘素哲，赵硕，赵文颖，等.早期康复对新生儿分娩性臂丛神经损伤的疗效观察[J].河北医科大学学报，2016，4(1):3.

[9]靳梅，刘静，岳玲，等.神经电生理检查在评估婴儿臂丛神经损伤预后中的临床应用价值[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38(2):2.

[10]段晓岷，臧丽莉，张小燕，等.影像诊断新生儿锁骨骨折合并臂丛神经损伤1例报告并文献复习[J].影像研究与医学应用，2021，5(8):2.

[11]卓高豹，徐灵凤，高伟阳.分娩性臂丛神经损伤高危因素研究[J].中国医师杂志，2017，6(12):3.

[12]陈琦.浅谈新生儿臂丛神经损伤康复治疗进展[J].继续医学教育，2018，32(6):4.

[13]冯新红，武剑.非创伤性臂丛神经损伤的临床识别[J].中华医学杂志，2020，100(45):3.

[14]杨丽娟，关鑫，任丽，等.回顾分析分娩性臂丛神经损伤的高危因素及防范措施[J].实用手外科杂志，2017，31(3):2.

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