医院医保一站式诊间结算系统的设计与实现

医院医保一站式诊间结算系统的设计与实现

侯德智1，徐琦2，李永在3

1（山东大学齐鲁医院信息网络中心，山东济南，250012）    2（山东大学齐鲁医院计财处结算中心，山东济南，250012）  3（山东大学齐鲁医院信息网络中心，山东济南，250012） 通讯作者：李永在，sddxlyz@sdu.edu.cn

摘要：紧跟公立医院高质量发展要求，围绕开展智慧服务信息化水平提升建设，以满足患者诊疗服务满意度需求，提升患者就医服务体验为目标，提升信息化支撑作用，做好智慧服务建设的信息化基础。在智慧服务建设具体目标的指引下，以提升患者服务质量为抓手，拓展智慧服务范围，细化建设内容，深化构建服务体系，进一步提升医院智慧管理信息化水平。积极围绕建设诊间结算、深化床旁出入院结算等业务，不断优化医疗服务流程、服务模式，不断提高服务满意度，不断提升医疗和管理服务质量。

关键字：高质量 智慧服务 诊间结算 自助服务

Design and implementation of the one-stop clinic settlement system of the hospital for medical insurance

HOU DeZhi, Information Network Center of Shandong University Qilu Hospital, Jinan, Shandong Province, 250012

XU QI, Settlement Center of Planning and Finance Department, Shandong University Qilu Hospital, , Jinan, Shandong Province, 250012

LI YONGZAI, Information Network Center of Shandong University Qilu Hospital, Jinan, Shandong Province, 250012

The goal is to improve patients' medical service experience,keep up with the high-quality development requirements of public hospitals, focus on the improvement of intelligent service information level, meet the needs of patients 'diagnosis and treatment, improve the supporting role of information, and do a good job in the information foundation of intelligent service construction.Under the guidance of the specific goals of intelligent service construction, to take the improvement of patient service quality as the starting point, expand the scope of intelligent service, refine the construction content, deepen the construction of service system, and further improve the level of hospital intelligent management information.Actively focus on the construction of clinic settlement, deepening the bedside access and hospital settlement and other businesses, constantly optimize the medical service process and service mode, constantly improve service satisfaction, and constantly improve the quality of medical and management services.

Key words: High Quality ,Intelligent Service, Clinic Settlement ,Self-service

1 问题现状背景

伴随全民医保的广泛应用与推广[1][2]，全民参保就医理念逐步深入，医保就医人群数量逐年上升，医院传统的医保挂号、医保结算方式，呈现出就医密集排队与缴费等待时间长的现象，严重影响了人民群众就医体验和医院诊疗服务的整体运营效率。

医院传统的医保结算系统的部署模式，根据医保硬件加密卡认证要求[2]，需要集中区域部署医保结算服务窗口[3]，医保患者门诊挂号、医保审核、医保缴费、入院登记联网、出院费用审核、出院结算[4]等都受到传统医保环境的限制，导致患者结算需要聚集到部署硬件加密卡的人工窗口结算，患者就医体验不好、满意度下降[5]，医保患者就医与全自费患者就医体验差异明显，便民服务体验需要进一步提升。医院高度重视患者就医体验，伴随每年就诊人次持续增加，为解决患者就医排队等待问题，需要持续投入大量的物理空间、人力成本、软硬件成本等[6][7][8][9]；

近几年，国家高度重视医保民生工作，医保惠民便民政策持续推广，规范标准化国家医保系统建设推广落地[5][10]，医保DRG精细化管理全面铺开。传统的医保接入方式明显无法适应高速发展的医保医疗事业建设要求，定点医疗机构HIS业务系统升级频次，功能升级压力骤增。所以寻找一个降低HIS灵活升级难度，更好适配医保业务系统推广升级的方案[11][12][13][14]，迫在眉睫。

2 系统设计与实现

2.1  设计目标

1)前提：保障医保业务结算的安全性、稳定性、高效性、高扩展性。

2)摆脱医保硬件加密认证方式的捆绑性，打破硬件卡对医保结算场景的约束。

3)取消分布式的认证方式，建立统一集中的医保验证方式。

4)实现诊前、诊中、诊后的医保业务全流程兼容覆盖，减轻业务窗口人员的客户端工作压力。

5)实现医保结算院区通用部署，支持多场景应用，覆盖门诊医生、医保审核、门诊结算、住院登记、出院审核、出院结算等环节；支持多渠道结算方式，包括PC机、自助机、移动端等。

图1 硬件加密医保结算逻辑图

2.2  设计思路

(1)打破硬件加密，摆脱了硬件资源的束缚，通过软认证加密方式，为医保结算支付的多样性场景应用提供基础。

(2)摆脱医保结算两层通讯逻辑架构，设计三层通讯逻辑架构；定点医疗结构到医保端结算自动路由转发，从而实现省、市、省内异地、跨省异地医保人群结算的统一管理，如下图2，新增“医保软加密系统”，作为新增三层架构中的业务接收层和逻辑转发层。

(3)强化“医保软加密系统”层业务支撑，统一医保结算加密验证方式，减轻窗口结算端客户端业务压力。

(4)强化软件加密方式扩展性适配，在保证医保结算环境安全的前提下，打破加密卡限制，降低了应用成本，为实现多场景医保诊间结算提供了可能。

(5)兼容性适配性强，能够统一接入管理省、市医保业务系统，适应医保业务系统多样化升级，减轻医院HIS端升级改造压力。

图2 医保软加密系统逻辑图

2.3  医保结算系统（HIS）升级改造

图3 诊间结算流程图

1. 一卡通用

HIS系统优化就诊卡建档程序，秉持“医保卡一卡通用”的目标，建立以医保卡卡信息作为院内档案主索引，通过调用医保加密系统读卡接口，获取持卡人基本信息，HIS将持卡人信息保存HIS系统，完成档案信息建立。此设计方案简化就诊卡建档业务办理流程，提升窗口服务人员工作效率，减少大量手工录入带来的信息错误率，从而逐步取消院内就诊卡建卡模式，减轻医院运营成本。

2. 一站式结算

患者就诊过程中，通过调用“医保软加密系统”识别验证持卡人身份，实现就诊人信息获取服务、个人账户消费等实名制就诊和结算业务。HIS系统根据调用“医保软加密系统”的应用要求，实现门诊和住院一站式结算设计。

(1)门诊医生站可以支持患者就诊挂号、审核、结算扣费。

(2)住院可以支持一站式联网登记、出院结算业务，不用在人工窗口排队进行统筹结算和个账消费。

(3)诊间结算接口要与HIS业务系统对接，实现人员信息获取服务、个人账户消费、门诊结算、发票打印等功能服务。

(4)医保结算业务中，有部分患者的业务需要医院医保审核通过才能完成。审核工作一般是在医院医保办完成，为了能让参保人尽量少跑腿，诊间结算需要结合智能审核接口实现门诊和住院的前置审核。

3 诊间结算模式推广与应用

(1)一卡通模式推广，摆脱了患者持多张就诊卡就医选择的困扰，以市医保人群为例，传统医保人群就诊分为：普通市医保、市门诊统筹、市门诊慢性病、市门规大病等多种身份，患者需要拿多张不同身份卡来进行医保就诊结算，持卡多样繁琐，容易丢失和混淆，给患者就医和医生诊疗带来诸多不便；诊间结算推行后，患者只需一卡就可以实现多种身份的就诊，从系统架构设计上来，很好的解决了患者主索引管理数据统一性问题。

(2)门诊一站式结算自推广应用以来，受到了广大群众的支持，特别是省医保患者人群，摆脱了要就诊先排队挂号立减的老大难问题，通过预约诊疗，直接到医生诊室挂号就诊享受医保结算统筹；

(3)住院“四合一窗口”改造之前，经常出现患者无法判别自身医保身份排错队、重复排队等待等现象，给患者带来诸多困扰，极大影响了住院患者满意度，同时也给窗口服务人员带来了很大的工作压力。窗口合并结算后，摆脱了省医保、市医保、异地医保、全费人群分窗口办理业务的困境，患者可以在任意出入院结算窗口完成入院登记、医保身份联网确认、出院医保即时报销等结算业务，通过此举明显缩短病人排队等候时间。从此节假日前出院高峰期工作量翻番的情况下，住院结算窗口依然秩序井然，没有出现以往的拥挤忙乱现象，患者就诊体验得到显著提升。

(4)系统应用效果展示

1)门诊医保结算

伴随门诊诊间结算业务推广，医保诊间挂号率逐年提升，通过一卡（医保卡）通用结算的比例随之逐步提升，2022医保挂号结算率（医保人群）超过72%；医院通过诊间业务系统延伸，逐步提高自助结算应用，2022年自助结算业务也逐步提升到22.76%。业务结算方式多样化，明显的缓解了高峰时期人员聚集排队现象，惠民便民服务质量逐步提升。如图4

图4 门诊医保结算对比

2)住院多合一结算

伴随住院窗口业务升级，明显提升人工窗口办理速度。入院办理速度平均提高43%，出院办理速度平均提高41%，医保出院办理速度平均提高58%，各项业务平均办理速度平均47.3%，大大缩短了患者排队时间，错开了排队高峰期，使结算更加方便，服务更加贴心。如图5

图5 医院出入院对比

4诊间系统扩展应用

1.技术应用优势明显：

(1)伴随当前医保政策不断深化，医保业务系统升级改造频繁，很多业务功能改造通过诊间系统端的封装升级改造，大大减轻了HIS端的升级改造的难度和频次，部分升级改造功能甚至都是无缝衔接无感接入；

(2)伴随国家医保系统标准化升级，医保就医覆盖诊前、诊中、诊后业务流程，诊间系统的设计标准化功能接口凸显优势，门诊挂号、审核、结算流程可以全流程覆盖诊前、诊中、诊后医保监管和数据通讯。

2.业务应用优势突出：

(1)为了更好提升就医体验，医院继续深化医保结算应用，丰富医保结算方式，陆续开通扩展应用。开放门诊医保自助结算、住院自助一站式登记、联网、结算等功能；窗口排队现象进一步缓解，用户体验进一步提升。

(2)为了加强医保基金管理、监管规范医保患者诊疗行为，提升医院管理工作效率，结合工作实际，解决医保缴费审核繁琐问题，在诊间服务系统架构基础上，开发门诊医保患者诊间审核，真正实现门诊诊间结算一站式结算。

针对门诊统筹、门诊慢病、门诊大病等医保人群，开发自动审核服务平台。针对取药用量、费用总金额、使用频次等人工审核监管内容，设置自动化审核规则知识库，并在医生站诊间过程中，实时反馈自动审核结果，从而简化大部分的人工审核工作，提高审核人员的工作效率和质量，简化了患者就诊排队流程，减少了患者就诊时间。针对医保特殊人群和超规则情况，医保审核人员需要对患者的费用、就医行为等情况进行人工审核，审核完毕后才能进行后续检查、取药等。利用诊间结算系统，医生开具药品处方、检验、检查等符合医保政策的目录内项目，可以自动审核通过的，可以在医生端和全费病人一样直接缴费结算。部分特殊限制类和不符合医保规定的项目，需要医保人工窗口进行严格审核，逐步减少患者就医流程环节，减少就医诊疗时间。如下图6：

图6 诊间业务扩展逻辑图

5 展望

目前医院正在大力推进移动端医保结算应用，深化门诊移动支付渠道和住院床旁结算应用，将极大助力智慧便民服务提升；伴随着移动线上业务的推广，随之而来的资金和信息安全风险因素也将逐步突显；线上业务的扩展，也给线上线下多渠道融合支付带来挑战；在提升患者便民服务的同时，结算业务对账一体化的高标准、高效率、高准确率要求也亟需解决。特别是伴随国家医保标准化系统的推广落地，全面覆盖诊前、诊中、诊后业务的标准化系统对接，对医院信息系统提出新的要求和挑战。认真解读并积极落实国家医保政策，将智慧服务和国家医保新政策有机融合，才能不断丰富智慧服务建设内容，才能将医疗惠民便民落到实处，加快医疗信息化服务支撑，从而不断推动医疗事业的深入高质量发展。

参考文献

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