瘙痒从汗而解理论探析

瘙痒从汗而解理论探析

刘霞，徐爽，左文，宗淑芳，蒋培，丁小杰，柏志芳，孙彩虹*

南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）皮肤科

【摘要】：瘙痒之疾，发于肌表，易诊难疗，目前尚无特效治疗方法。而汗法能开泄腠理、宣畅气机，使肌表之邪随汗而解，临床每获良效。本文立足于汗法治疗皮肤瘙痒的理论依据，进一步探讨了汗法的辨治机要，以期为临床提供些许参考。

【关键词】：皮肤病；瘙痒；发汗

作者简介：第一作者：刘霞（1991-），女，汉族，江苏泰州人，研究方向：中医皮肤病学，Tel：13852292858，E-mail：2015liuxia@sina.com

通讯作者：孙彩虹（1974-），女，汉族，医学博士，主任医师，硕士生导师，研究方向：皮肤与性病学，Tel: 18905280798；E-mail：njsuncaihong@163.com

皮肤疾患常以瘙痒为苦，迁徙难愈，严重影响患者生活质量。历代医家对瘙痒认识不一，如“诸痛痒疮，皆属于心”、“热甚则痛，热微则痒”、“无风不作痒”、“血虚不能荣肌肤则痒”等诸多认识，临证常以清热、祛风、养血为主要法则，收效者屡见不鲜，但仍不乏收效甚微者。汗法作为“八法”之首，虽有狭义及广义之别，但其应用不仅局限于发汗解表，驱邪外达，更应注重“广汗法”之调和营卫、畅达气机、布散津液等功效，若能灵活用之，临床常获佳效。笔者不揣浅陋，撰此拙文，以冀对皮肤科同道提供些许思路。

一、汗法治疗瘙痒的理论依据

1. 宣发腠理，调和营卫

皮肤为人身之藩篱，乃营卫护卫荣养之所[1]。生理上，卫属阳，营属阴，营行脉中，卫行脉外，营周不休，各司其职，五脏六腑、四肢百骸皆赖营气的滋润濡养，孔窍开阖、精微布散均需卫气的温煦调护。病理上，无论外感或内伤，但凡气机宣发不利，肌表之腠理则出现闭塞，导致汗孔不能正常开启，卫气不能发越于外，营卫不能正常沟通协作，肌腠失去濡养润泽，则可发为身痒、干燥、脱屑等症。《素问·调经论》言：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉”。外邪侵犯，必经腠理之径，方可由表入里为害。“阳加于阴谓之汗。”在汗液的形成过程中，阳气蒸腾，汗液外达，既可开启郁闭之腠理，又可协调营卫二气，使得卫行脉外运行有度，营行脉内随之而行，从而发挥充养毫毛、润泽皮肤之功。《诸病源候论》载:“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”这里的“血气”可以理解为“营卫”二气，痒可由风邪经腠理而入，与营卫交争，往来窜行于皮肤分肉之间，从而产生痒感。治疗的重点不仅在于祛风解表，还需开通腠理，调和营卫，使得邪有出路，正气得复。例如邹国明曾治疗一例全身瘙痒患者，舌质淡，苔薄白，脉浮。病在肌腠，选桂枝汤加减微发其汗，起透营达卫、宣通腠理之效，腠理荣，营卫和，瘙痒自止[2]。

2.开通玄府，布津散液

《类经》云：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府；从孔而出，故曰汗空，然由气化出乎玄微，是亦玄府之义”，认为玄府即汗孔。《素问玄机原病式》载:“玄府者，谓玄微府也，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”皮之玄府，布散周身，以通为贵，以闭为弊，是无处不有的微细的功能结构，是气机升降、津液输布之门户，是沟通脏腑、官窍之微观通道[3]。玄府开阖失司，气血津液失布，化生痰、湿、瘀、毒等病理产物壅滞体内，阻碍津血运行，肌肤失去濡润，出现干燥、脱屑、瘙痒等症。戴天章言“汗法不专在开表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”，表明汗法可开通郁闭之玄府。《素问·五常政大论》又言“汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳”，表明发汗与肺脏宣发功能密切相关，如《灵枢·经脉》云：“太阴者,行气温于皮毛者也。”所宣发的内容[4]，可归纳为“卫气”和“津液”等。因此，发汗治法不仅可以驱邪外出,同时可以宣通郁表，开通玄府，宣发肺气，布散津液。临床所遇瘙痒之疾，多为外邪所困，若此时只关注实邪之证，而忽视开通玄府之益，恐有“闭门留寇”之患，若能稍加辛温透达之剂，使得邪有出路，气机得以顺畅，津液得以布散，可起四两拨千斤之效。

3.升阳助脾，畅达气机

《素问·经脉别论篇》云: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”讲述了饮食水谷受盛、化物、输布的过程。即所谓，胃为卫之本，脾乃营之源[5]。脾胃运化水谷之精气，可助气血化生，畅达营卫，以滋身养形，充实肌肉。若脾胃失调，精微不化，气血乏源，血少则肌肤失润，可发为身痒。或脾失运化，水液留滞，湿邪内生，阻碍气行，气弱则不能行血，血滞则肌腠不泽，亦可变生身痒。总之，脾胃虚既可形成气血不足，亦可引起气血阻滞，最终导致肌肤失去濡养，从而产生瘙痒，如《千金方》所载“脾虚身痒，本无疥癣，素非产蓐，洁然一身，痒不可任。此乃脾虚所因。”然汗法本身具有升腾发散之力，不仅能够宣散肌腠、畅达气机，亦可助脾升清，使津液敷布如常，肌肤得润。且汗法多以风药为主，如防风、苍术等，质轻味辛，能升能动，犹如春气，可生发舒畅一身之气，发汗之余可助脾升阳，鼓动气行，使精微生化有源，肌肤充盛不衰。

4.因势利导，开门逐盗

“因势利导”作为中华传统思想之一，意为顺应疾病的发展规律及人体的生理规律，用药物、针灸、按摩等治疗手段等加以引导，从而达到治疗疾病的目的，在临床上具有指导意义[6]。《素问·阴阳应象大论》载:“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之” 汗法可宣通腠理，打开人体与外界交通之门户，使气机宣降得宜，津液正常运行，外邪可随汗而解。瘙痒之疾，发于肌表，由正虚邪袭、腠闭邪郁所致，治疗当以开腠达邪为第一要务，尚需辨风、寒、暑、湿、燥等不同外邪，兼扶阳、祛瘀、凉血等内治法，促使病邪由深出浅、向外透达。《伤寒论》曾记载“面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”乍看似热象，实为邪气内扰所致，此时若仅以苦寒药物投之清热，恐有冰伏留痕、凝结气机之弊，导致外邪不得泄越，且多伤正气，致使瘙痒反复难愈，加重病情，反之，选用辛温解表之剂，小发其汗，给邪以出路，方能事半功倍。

二、汗法治疗瘙痒的应用机要

1.汗法为主，多法同治

瘙痒之疾，病在肌表，治疗可以发汗为首，选用汗法治疗瘙痒不等于不能应用其他治法，可以将汗法放在主体地位，治疗当兼顾病因，合理兼选他法，从而达到宣通腠理，透邪外达之效。然治病当以辨证为首位，确为解除病因所需，发汗之药亦可作为佐使之用，非独遵此一法也。此外，在治疗瘙痒的整个过程不能至始至终只用汗法，可将汗法作为开腠透邪外出的第一步，透汗之后，还需视患者体质，疾病性质，选用养阴、凉血、护胃等法善后。正如姜春华教授所言：“风疹块，有反复发作不愈者，余治此证常用发、清、养三法，初用荆、防、薄、蒡、蝉、蚕发之，使其大发，发后用清法，投以丹皮、连翘、山栀、赤芍，最后用生地、元参、花粉、麦冬以养之。[7]”汗法的本质是发散外邪，调和阴阳，与其他治法相互关联，密不可分。非发汗剂亦能使汗出，如祛湿剂、补益剂、攻下剂等，是广义汗法的体现。正如张锡纯《医学衷中参西录》所言：“发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处，而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。[8]”当然，汗法非独只有药物发汗，张子和言：“炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也”。

2. 适时适量，中病即止

汗虽有病汗、正汗之别，但不论哪一种汗出，都会致使毛窍开启，腠理疏松，治疗当审证求因，避免出现当汗不汗、汗出不彻、不当汗而汗、发汗太过等情况，临证中应强调适时、适量发汗[9]。关于发汗时机《阴阳应象大论》有云“未入于脏者，故可汗而已……其未满三日者，可汗而已，”当汗不汗或汗出不彻均会导致延误病情，导致腠理闭塞、营卫不通、病邪入里而变生它疾。相反，不当汗而汗则使腠理开泄，津液耗损，营卫大虚，外邪入侵而百病始生。对于汗法的适量问题，《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》也早有论述“凡有汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许益佳，不可令如水流璃，”汗法辨治要严格遣方用药，遵循“辨阴阳，别表里，定虚实，然后汗之，随治随应”的法则，做到药病相当，祛邪而不伤正。过缓则可有邪恋之虞；过急又有邪不尽之虑；汗多伤阳则气陷不固；汗少则病邪除之不净。

三、典型案例

患者李某，男，72岁，2020年11月9日初诊，主诉全身瘙痒反复2年，加重3天。曾口服多种西药及外用药治疗，效果欠佳，症状冬重夏轻，病情反复。3天前天气转凉，瘙痒加剧，遂来诊治。刻下，患者全身皮肤干燥、脱屑，抓痕明显，局部可见褐色色素沉着，瘙痒遇风加重，无发热恶寒，偶感口干，二便调，夜寐安，舌淡苔薄白，脉浮。诊为“风瘙痒”，证属风邪外束，营卫不和，方选桂枝汤加减，予桂枝10g,芍药10g，荆芥10g，防风10g，蝉蜕6g，白鲜皮10g，炙甘草6g, 7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。服药后以周身微微汗出为度，嘱避风寒，忌辛辣油腻刺激之品，外用保湿剂。2020年11月16日二诊，患者自觉瘙痒有所缓解，脱屑减少，诉仍有口干口渴，守原方加陈皮6g，白术10g，麦冬10g，石斛10g以健脾养阴，继服14剂。2月后电话随访，患者诉瘙痒基本消退，嘱平素加强皮肤保湿。

按：患者发病病程较长，冬季加重，此次复发亦为风邪引动，营卫失和，经络阻滞，肌肤失养，发为瘙痒、脱屑等症，方中桂枝、芍药解肌固表，调和营卫；荆芥、防风、蝉蜕、白鲜皮疏风止痒；炙甘草既合桂枝以解肌，又合芍药以益阴，且调和诸药；全方共奏祛风解表，调和营卫之功。二诊患者瘙痒好转，但仍口干口渴，酌加陈皮、白术，二者配伍，补脾而不滞气，取麦冬、石斛同入胃经，既防汗出津伤，又可养阴护胃。

历代医家认识瘙痒多责之风、湿、热、燥等，受此影响，临床医家常恐辛温升散之剂助热伤阴，多畏之如虎，然“汗法”辨治瘙痒之疾，往往有桴鼓之效。“汗者，散也”，具有发散、通透、升浮之性，其实质皆是追求“气机调畅，营卫调和，邪去正复，阴平阳秘”的平衡状态。若能稍加发汗之剂，可开通玄府，畅达气机，引药达表，使得逐邪有径，往往能收到奇效。治病之妙，犹如选将用兵，兵不在多而在于精，药不在于多而在于灵，但凡有疾患，有其征象便用其药，有是证候便可用此法，临床病证错综复杂，辨治可不拘于一法，适宜便是最佳。

参考文献

[1]张步鑫.浅谈调和营卫法治疗风邪所致难治性皮肤病[J].世界中医药,2011,6(05):415-416.

[2]邹国明.皮肤瘙痒发汗而解理论浅析[J].江西中医药,2018,49(04):21-22.

[3]王艾琳,王俊峰.焦络理论探源[J].中国中医药现代远程教育,2019,17(18):34-36.

[4]杨哲如.古今论“肺合皮毛”及其在临床中的应用[J].辽宁中医杂志,1984(1)：12-14.

[5]郑涵.《内经》汗理论研究[D].山东中医药大学,2017.

[6]张保春，赵进喜，王世东，王兰，陈子杰，贾海忠，刘宁，朱荔炜.因势利导，给邪以出路;治病求本，辨证以求效[J].环球中医药，2020，13(11):1878-1881.

[7]姜春华.教余随笔[J].山东中医学院学报,1985(01):56.

[8]张锡纯.医学衷中参西录.石家庄:河北科学技术出版社，2001:146.

[9]薛武更,段锦绣.《伤寒论》发汗不当辨析[J].光明中医,2019,34(20):3084-3086.