自拟益气健脾活血利水方在脾虚水停型肝硬化中的临床应用

自拟益气健脾活血利水方在脾虚水停型肝硬化中的临床应用

何萍1，赵鹏飞2，祁永金3

青海省民和县人民医院感染性疾病科，青海 民和 810800；

青海省第四人民医院中西医结合科，青海 西宁 810000

民和珍草堂康复医院，青海 民和 810800

摘要：目的：观察自拟益气健脾活血利水方在脾虚水停型肝硬化中的临床疗效。方法：选取2021年1月至2021年12月期间在我院住院部治疗的肝硬化并发腹腔积液患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。对照组给予内科常规治疗，包括利尿、静脉输注人血白蛋白、限制水钠摄入量，观察组在对照组治疗方案基础上，加用自拟益气健脾活血利水方。观察两组患者中医证候评分、肝功能变化情况，评价两组总有效率。结果：两组患者的一般资料无统计学差异（P>0.05）。两组患者治疗前，体质量、腹围、脾脏厚度无统计学差异（P>0.05），具有可比性，经治疗后，观察组体质量下降，腹围缩小，脾脏厚度较前降低，均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）；两组患者在治疗前肝功能水平无统计学差异（P>0.05），治疗后，观察组患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PT、PTA、CHE均明显好转，优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）；两组患者在治疗前，肝脏纤维化指标无统计学差异（P>0.05），具有可比性，经治疗后，观察组患者肝纤维指标恢复优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）；在安全性方面，两组差异无统计学意义（P>0.05），提示自拟益气健脾活血利水方和目前常用的内科治疗方案相比，无明显不良反应。观察组总有效率96.67%，优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：自拟益气健脾活血利水方在脾虚水停型肝硬化治疗方面具有良好的临床疗效，值得进一步推广研究。

关键词：中医；肝硬化；腹腔积液

肝硬化在世界范围内广泛流行，常见的病因包括肥胖，非酒精性脂肪性肝病，酒精，药物，乙型或丙型肝炎感染，自身免疫性疾病，胆汁淤积性疾病以及铁或铜超载[1]。研究显示，肝硬化的发病机制关键是肝星状细胞（HSC）的活化，Kupffer细胞刺激HSC活化，从而导致肝细胞凋亡和再生的重复循环[2]。该疾病从代偿期肝硬化发展到失代偿期肝硬化，通常会因为腹腔积液等并发症导致患者反复住院治疗，生活质量下降和死亡率增高。腹腔积液是肝硬化最主要的并发症，其发病机制包括门静脉高压、低白蛋白血症以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone System,RAAS）激活所导致的水钠潴留[3]。其治疗方法以利尿、静脉输注人血白蛋白、腹腔穿刺引流腹水为主，但存在易复发、经济负担重等弊端。

中医学认为肝硬化并发腹腔积液属于“鼓胀”范畴，首见于《黄帝内经》中，《灵枢·水胀》篇曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”形象地阐述了“鼓胀”的临床表现。近年来，中医药在肝硬化并发腹腔积液的治疗方面报道较多，如关幼波教授认为肝硬化发病以气虚血滞为本，湿热疫毒稽留血分为标，气虚血滞是肝硬化发病中的关键病理环节，贯穿在肝硬化发病的各个阶段，治疗应以补气活血为主，兼化痰利湿，或养阴清热，或行气利水，或扶正固脱、开窍醒神等[4]；如国医大师周仲英临床采用复合立法，通过对升降结合、寒热并用、表里相合、敛散相伍、多脏同治复法等思路的具体运用，在治疗肝硬化方面取得了较好的临床疗效[5]。

本研究应用自拟益气健脾活血利水方治疗脾虚水停型肝硬化，具有较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2021年1月至2021年12月期间在我院住院部治疗的肝硬化并发腹腔积液患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。其中，观察组男性14人，女性16人，年龄36~65岁，平均（50.53±8.56）岁；对照组男性16人，女性14人，年龄36~65岁，平均（52.00±9.66）岁。两组资料比较无统计学差异（P>0.05），本研究经我院伦理委员审议批准。中医诊断标准依据2012年中华中医药学会脾胃病分会发布的《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[6]，西医诊断标准依据2019年中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化诊治指南》[7]。纳入标准：符合肝硬化诊断标准，且中医分型为脾虚水停型，年龄在18~70岁。排除标准：合并严重并发症者如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。

1.2治疗方法

对照组给予内科常规治疗，包括利尿、静脉输注人血白蛋白、限制水钠摄入量。口服呋塞米片20mg（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074）联合螺内酯片60mg（江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32020077），每日1次。低蛋白血症者，给予静脉输注人血白蛋白（20%）（

Baxter AG，批准文号S20160018），每日1次。

观察组在对照组治疗基础上，加用自拟益气健脾活血利水方。组方：黄芪30g 茯苓20g 白术15g 白茅根30g 鸡内金30g 丹参20g 淮山药20g 薏苡仁15g 香附12g 谷芽10g 麦芽10g 半边莲20g 茵陈30g 车前子15g 大腹皮15g 川牛膝20g 泽兰12g 枳实10g 炮姜5g 生甘草6g（中药由民和县人民医院中药房提供），水煎至100ml，分2次空腹口服。    

两组均随访4周。

1.3观察指标

应用评分方法评价治疗前后中医证候积分，分值为0~6分，分值越高代表症状越严重，评价指标包括纳差、腹胀、黄疸、乏力、胁痛。对比治疗前后肝功能好转情况，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间活动度（PTA）及血清胆碱酯酶（CHE）。

1.4疗效评价标准

临床疗效评价方法，参照2012年中华中医药学会脾胃病分会发布的《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[6]。临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定三个月及以上；显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000mL以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小>5cm；有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查 腹水减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24 h尿量不足1000mL，体重有所减轻但<2kg，或腹围缩小>3cm但<5cm；无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。

证候疗效判定标准的计算方法，参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准，采用尼莫地平法计算[8]。疗效指数（%）=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]x100%。

临床缓解：服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）；显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数<95%）；有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数<70%）；

无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数<30%）。

1.5统计学方法

应用EpiData3.1软件建立数据库进行交叉录入，应用SPSS25.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，应用t检验，计数资料以（%）表示，应用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较（见表1）。

表1 两组临床疗效比较（例，%）

2.2两组患者症状体征改善情况比较（见表2）。

2.3两组患者治疗前后肝功能情况比较（见表3）。

表3 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

2.4两组患者肝肝纤维指标比较（见表4）。

表4 两组患者治疗前后肝纤维化比较（±s）

2.5两组患者不良反应发生情况比较（见表5）。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肝硬化可以由慢性肝脏炎症的任何病因引起，并导致严重的疾病负担，通过规范化的病因管理，早期肝硬化是可逆的[9]。随着肝病的进展，代偿期肝硬化会进一步发展为失代偿期肝硬化，出现腹腔积液、肝性脑病或静脉曲张破裂出血等严重并发症，以腹腔积液最为常见。轻度至中度腹腔积液以限制水钠摄入和利尿剂治疗为主，大量腹腔积液需要进行腹腔穿刺术联合静脉输注人血白蛋白，顽固性腹水的治疗可以考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）[10]。上述治疗方法均存在易复发、经济负担重等弊端。

肝硬化属中医学“鼓胀”范畴。中医学对于鼓胀的研究历史悠久，《黄帝内经》中对其病名、病证均有详细记载。《素问·腹中论篇》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。” 历代医家在此基础上对鼓胀多有阐发。如张景岳在《景岳全书·

卷二十二心集·杂证谟·肿胀》曰：“少年纵酒无节，多成水鼓。”对饮酒致鼓胀的发病机制进行论述[11]。朱丹溪在《格致余论·鼓胀论》曰：“医不察病起于虚，急于作效，炫能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚。”朱丹溪认为鼓胀虽有胀满疼痛等表象，但后期以脾虚为主，在临证施治时需详加鉴别，如医者为求其速而盲目使用下利之法，则会产生相反的治疗效果[12]。近年来，中医药在鼓胀中的应用报道较多。如李鲜教授认为鼓胀不可执着于肝、脾、肾，可从肺论治，肺气通则全身气机通畅，肺气足则治节有权，津液得通以宣肺利水为主要思路，临床上结合病证，辨证论治，颇有奇效[13]；谢晶日教授提出“肝脾论”思想，从调肝理脾入手，以疏肝健脾、行气和胃法贯穿始终，辅以清热解毒，软坚散结，滋补肝肾，活血化瘀利水，取得较好的临床疗效[14]。张国梁教授认为鼓胀病位在肝、脾、肾，系人体正气衰弱，酒食不节、情志抑郁、劳累太过、虫蛊侵犯等因素致气滞、瘀血、水饮互结腹内所致，其以疏肝理气、化瘀逐饮、温补脾肾、扶正治本治疗鼓胀，取得较好疗效[15]。

本研究应用自拟益气健脾活血利水方治疗脾虚水停型肝硬化，两组患者治疗前，体质量、腹围、脾脏厚度无统计学差异（P>0.05），具有可比性，经治疗后，观察组体质量下降，腹围缩小，脾脏厚度较前降低，均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），提示自拟益气健脾活血利水方能够显著改善患者症状体征。两组患者在治疗前肝功能水平无统计学差异（P>0.05），治疗后，观察组患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PT、PTA、CHE均明显好转，优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），提示自拟益气健脾活血利水方能够显著改善患者肝脏的代谢功能、储备功能，并能改善肝脏炎症指标。两组患者在治疗前，肝脏纤维化指标无统计学差异（P>0.05），具有可比性，经治疗后，观察组患者肝纤维指标恢复优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），提示自拟益气健脾活血利水方有助于肝纤维指标的好转。在安全性方面，两组差异无统计学意义（P>0.05），提示自拟益气健脾活血利水方和目前常用的内科治疗方案相比，无明显不良反应。

本方中黄芪、茯苓、白术健脾益气、燥湿利水，白茅根、鸡内金、丹参、川牛膝补血活血、凉血消痈，淮山药、薏苡仁佐助健脾益气之功，香附、谷芽、麦芽疏肝理气，、半边莲、茵陈、车前子、大腹皮利湿退黄，泽兰、枳实、炮姜、生甘草和胃宽中，以上诸药合用，共奏益气健脾、活血利水、养阴温阳、逐瘀通经之功效。研究结果显示，观察组总有效率达96.67%，优于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05），提示自拟益气健脾活血利水方治疗脾虚水停型肝硬化能够显著提升临床总有效率，改善患者预后。

    综上，自拟益气健脾活血利水方在脾虚水停型肝硬化治疗方面具有良好的临床疗效，值得进一步推广研究。

参考文献

[1] Ginès P, Krag A, Abraldes J G, et al. Liver cirrhosis[J]. Lancet, 2021, 398(10308): 1359-1376.

[2] Zhou W C, Zhang Q B, Qiao L. Pathogenesis of liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(23): 7312-24.

[3] Xu X, Duan Z, Ding H, et al. Chinese guidelines on the management of ascites and its related complications in cirrhosis[J]. Hepatol Int, 2019, 13(1): 1-21.

[4] 陈紫梦, 张莹雪, 孙凤霞. 关幼波教授气血辨证学术思想在肝硬化诊疗中的应用[J]. 现代中医临床, 2022, (02): 23-26+42.

[5] 皇金萍, 叶放. 国医大师周仲瑛教授基于复法制方思想辨治肝炎后肝硬化临床经验[J]. 辽宁中医杂志: 1-6.

[6] 张声生, 李乾构, 王宪波. 肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见(2011年,海南)[J]. 中国中西医结合杂志, 2012, (12): 1692-1696.

[7] 徐小元, 丁惠国, 李文刚. 肝硬化诊治指南[J]. 实用肝脏病杂志, 2019, (06): 770-786.

[8] 梁茂新, 高天舒. 《中药新药临床研究指导原则》脏腑诸证考察与分析[J]. 中国中医基础医学杂志, 2008, (05): 330-331+342.

[9] Baumgartner K, Cooper J, Smith A, et al. Liver Disease: Cirrhosis[J]. FP Essent, 2021, 511: 36-43.

[10] Biecker E. Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(10): 1237-48.

[11] 张驰, 刘军彤, 张英. 肝硬化腹水（鼓胀）中医病因病机理论框架结构研究[J]. 辽宁中医药大学学报, 2022, (01): 139-143.

[12] 杨兰, 钟森. 朱丹溪治疗鼓胀八法[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019, (96): 262+266.

[13] 孟海洋, 李志恒, 李鲜. 李鲜教授从肺论治鼓胀经验浅谈[J]. 中国中医药现代远程教育, 2022, (01): 79-81.

[14] 徐艾玲. 谢晶日治疗肝硬化失代偿期经验浅析[J]. 中国民间疗法, 2021, (19): 16-18.

[15] 杨小军, 张国梁. 张国梁运用行气祛瘀法治疗鼓胀经验浅谈[J]. 中医药临床杂志, 2020, (12): 2240-2243.