PDCA管理对提高病案首页数据质量及DRGs数据质量的应用

PDCA管理对提高病案首页数据质量及 DRGs数据质量的应用

郭丽娟

南京市高淳人民医院病案室 南京 210000

【摘要】目的 分析PDCA管理对提高病案首页数据质量及DRGs数据质量的应用效果。方法 选择我院自2020年1月-2020年12月出院病案868份作为对照组，不实施PDCA管理；选择我院自2021年1月-2021年12月868份作为观察组，对其实施PDCA管理，对两组病案首页数据质量、DRGs数据质量进行比较。结果 观察组与对照组DRGs总量、CMI对比，差异具有统计学意义，P<0.05，体现在前组值均较高。观察组与对照组病案首页填报缺陷发生率对比，差异具有统计学意义，P<0.05；体现在前组发生率均较低。观察组病案质量评分为（97.38±1.27）分明显高于对照组（89.92±1.09）分，相对比差异具有统计学意义，P<0.05。结论 PDCA管理方法能有效提高病案首页数据质量及DRGs数据质量，可以在临床上推荐。

【关键词】PDCA管理；病案首页数据质量；DRGs数据质量；应用效果

Application of PDCA management to improve the data quality of medical record home page and DRGs data

Guo Lijuan, Medical Record Department, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000

【Abstract】 Objective To analyze the application effect of PDCA management on improving the quality of medical record home page data and DRGs data. Methods A total of 868 patients discharged from our hospital from January 2020 to December 2020 were selected as the control group without PDCA management. From January 2021 to December 2021, 868 medical records in our hospital were selected as the observation group to implement PDCA management, and the quality of the first page data and DRGs data of the two groups were compared. Results There were statistically significant differences in total DRGs and CMI between the observation group and the control group (P<0.05), which was reflected in the higher values of the former group. The incidence of defects reported on the first page of medical records was compared between the observation group and the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence was lower in the former group. The quality score of medical records in the observation group was (97.38±1.27) points higher than that in the control group (89.92±1.09) points, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion PDCA can effectively improve the quality of first page data and DRGs data, which can be recommended in clinical practice.

【Key words】PDCA management; Data quality of the first page of medical records; DRGs data quality; Application effect

DRGs支付方式是根据病案首页相关信息，如首页信息存在缺陷会影响医保资金的分配，因而在临床工作中要重视病案首页的填写^[1-2]。在实践中，各科室工作人员由于重视度不够、制度管理不完善等因素导致病案首页质量存在问题，因而需关注病案的管理。可采用PDCA管理方法，分析既往病案中存在的问题，并给予针对性措施，进而确保病案首页填写正确，使其能正确入组DRGs数据，现将具体情况报道如下：

1.资料和方法

1.1 一般资料 选择我院自2020年1月-2020年12月出院病案868份作为对照组；选择我院自2021年1月-2021年12月868份作为观察组。

1.2 管理方法 对照组采用常规管理方法，观察组给予PDCA循环管理方法，院里定期对医护人员进行培训，告知其病历正确书写的重要性，在记录中要详细、客观。总结本院病案首页编码质量存在问题，并提出解决方法；培训DRGs数据分析方法，要求相关人员掌握，使病案首页质控意识提高。

1.3 PDCA循坏法

1.3.1 计划阶段 ① 分析现状：对病历进行总结、分析，寻找出现的问题，具体为：在书写病历时，语言表达错误，有错别字，有严重的复制、粘贴现象；病历存在代写、代签情况。② 分析原因：分析病历填写存在的问题，如相关制度不完善、病案回收不及时、疾病编码库不统一、医院工作量大、不了解DRGs入组规律等，根据结果制定改进措施。③ 制定计划：院里定期组织培训，内容为DRGs相关知识，明确病案首页的填写要求；完善DRGs数据处理系统，使其系统在运用过程中尽量不出现故障。为确保出演病案首页的质量，可完善病历书写相关制度，并与医护人员的绩效相关。

1.3.2 执行阶段 每月进行1次总结，对上月份病案首页问题进行分析，再次培训、学习DRGs相关知识、疾病分类；临床医师要重视病案首页的填写，在填写时确保正确、无误，尤其是重要内容，如疾病诊断、治疗方法、手术类型等。在科室内组成质控小组，组长为副主任以上职称，填写病案首页的医师要固定，病案首页完成时间限制在出院当天。诊断代码、操作编码由质控医师编写，审核由质控小组进行，病案资料由管床医师整理后向病案科递交。病案科编码人员，定期反馈上一月份DRGs数据，并分析病案中存在的问题，向临床科室及管床医生反馈。

1.3.3 检查阶段 医院设立病案首页质控小组，定期检查科室实施情况，分析科室内病案首页质量，包括错误DRGs入组病历、错误编码等，其检查结果要与科室绩效相关。职能部门要起到督促作用，对DGRs数据产生的问题进行汇总，并找出解决方案。

1.3.4 处理阶段 病案室对发现的问题进行反馈，并督促其整改，可通过例会的方式进行；再次组织培训，对象为编码错误人员，并告知其正确编码方法。根据所得经验、结论再次进而下一轮 PDCA 循环。

1.4 观察指标 （1）两组DRGs总量、CMI；（2）两组病案首页填报缺陷发生率，包括主要疾病诊断编码错误、离院方式漏填、诊断选择缺陷等。（3）病案质量评分，分值为0-100份。

1.5 统计学分析 应用SPSS17.0软件进行分析，以%表示计数资料，以x²检验，以（x±s）表示计量资料，以t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组DRGs总量、CMI对比 观察组与对照组DRGs总量、CMI对比，差异具有统计学意义，P<0.05，体现在前组值均较高，具体见表1。

表1 两组DRGs总量、CMI对比

注：P<0.05。

2.2 两组病案首页填报缺陷发生率对比 观察组与对照组病案首页填报缺陷发生率对比，差异具有统计学意义，P<0.05；体现在前组发生率均较低，具体见表2。

表2 两组病案首页填报缺陷发生率对比 （n%），n=868

2.3 观察组病案质量评分为（97.38±1.27）分明显高于对照组（89.92±1.09）分，相对比差异具有统计学意义，P<0.05。

3.讨论

在社会发展的今天，为确保医保资金的合理性，多数医院已遵循国家政策推行DRGs支付方式^[3-5]。实施DRGs政策后，医院的医疗费用以疾病诊断为依据，在此过程中，付费依据为病案首页的出院诊断、手术类型及其并发症等，这就体现了病案首页质量的重要性。在患者出院后，管床医生需书写、整理病案，填写病案首页，最终由病案室回收、归档，在此过程中由于多种因素导致病案书写存在缺陷，尤其是病案首页，如入院病情评估缺陷、主要诊断编码错误、离院方式漏填等，导致相关科室工作效率较低，不能及时录入系统。病案首页信息填写失误，会影响DRGs入组，进而使医院经济效益受损，因而需对其进行规范管理，可选用PDCA管理方法，以确保病案首页质量，还可使病案能在短时间内完成。

本次研究中给予PDCA管理方法，分析相关影响因素，其结果显示导致病案首页填写失误的因素有多种，如临床工作量大、缺乏相应的管理制度，编码人员不专业等。因而在实施DRGs数据支付时，各科室工作人员要了解DRGs数据的影响因素，据此制定相关措施、指导方案，使病案首页质量提高。本次研究中，观察组与对照组DRGs总量、CMI对比，差异具有统计学意义，P<0.05，体现在前组值均较高，且均有增长。由此可知，给予PDCA管理方法可使DRGs总量、CMI增长。本次研究中，观察组与对照组病案首页填报缺陷发生率对比，差异具有统计学意义，P<0.05；体现在前组发生率均较低；由此可知，给予PDCA管理方法可使病案首页填报缺陷发生率降低。

综上所述，PDCA管理能有效提高病案首页数据质量及DRGs数据质量，值得在临床上使用。

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