交通事故致肘关节骨化性肌炎案例分析1例

交通事故致肘关节骨化性肌炎案例分析 1例

张红梅

广东华亿司法鉴定所 深圳 广东 518000

关键词：法医临床学；骨化性肌炎；伤残等级评定；伤病关系分析

1. 案例资料

1.1案情介绍与病历资料

伤者文某，男性，1973年02月生。2020年04月13日因道路交通事故摔伤左肘部，当地医院查体：左侧肘部肿胀、畸形、压痛，可及异常活动及骨擦感，左肘关节活动障碍，前臂旋转功能障碍；既往史：有左腕部外伤史3年。住院经行左肱骨髁间粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定并尺神经松解、前置术，左肱骨髁间粉碎性骨折术后肘关节松懈术，术后予活血化瘀、消肿止痛、指导功能锻炼、营养神经、预防骨化性肌炎等治疗后出院，出院后陆续在当地多家医院康复功能锻炼。

影像资料：

2020.04.13X片示左肱骨下段、左尺骨冠状突内侧骨折，左肘部软组织肿胀。

2020.04.18X片示左肘关节骨折术后复查。

2020.04.22X片示左肘关节骨折术后复查，左肘关节骨化性肌炎。

2020.05.21X片示左肱骨髁间骨折术后复查，左肘关节骨化性肌炎形成。

2020.11.11X线片示：左肱骨髁间骨折术后复查，左肘关节骨化性肌炎。

1.2法医临床学检验

现伤后9月余，被鉴定人文某仍诉左肘关节屈伸活动受限，伸直不能；查体见左上臂下段背侧经左肘关节背侧至左前臂上段背侧见一处18.0cm不规则手术瘢痕，瘢痕陈旧，非增生性，左肘关节活动度：-35°-105°（右侧：0°-150°）；左前臂旋前、旋后活动轻度受限。

1.3法医临床学阅片

2020年04月13日左肘关节正侧位X线片示：左肱骨髁间粉碎性骨折，断端分离、移位，累及下端关节面；左尺骨冠状突内侧骨折，累及上端关节面；左肘关节周围软组织影增粗、模糊，内侧为著。（图1）

2020年5月21日左肘关节正侧位X线片示：左肱骨髁间骨折术后，尺骨张力带存留，肘关节后方软组织内见条片状致密高密度影。诊断：左肱骨髁间骨折术后复查，左肘关节骨化性肌炎形成。（图2）

2020年11月11日左肘关节正侧位片示：左肱骨髁间骨折术后复查，骨折线模糊，内固定物稳固，无松动脱落，肘关节后方软组织内见较大块状骨质高密度影。诊断：左肱骨髁间骨折术后复查，左肘关节骨化性肌炎。（图3）

图1 图2

图3

1.4鉴定意见

被鉴定人文某某的伤残等级构成九级伤残，外伤占完全作用。

2 讨论

骨化性肌炎指人体全身骨骼系统之外出现骨结构，其特征为有纤维组织的增生，伴有新骨或软骨形成，将导致严重运动功能障碍；好发于儿童或青年，尤其在男性多见，好发部位为肩、肘、大腿、小腿的腹侧肌肉以及肌肉与骨连接位置；其发病机制尚不明确，发病原因主要可能涉及四个方面：①外伤。②发出损伤信号。③基因表达缺陷。④适宜的环境^[1]。目前也有一些学者观点认为骨化性肌炎的发生与机体个人体质有关。

骨化性肌炎可分为两类，即进行性骨化肌炎和创伤性骨化肌炎，创伤性骨化性肌炎又称“损伤性骨化”、“异位性骨化”，是骨折晚期严重并发症中的一种。早期征象有局部持续性肿胀、硬结和明显压痛，邻近关节活动受限伴疼痛。X线表现伤后不久可出现局限性肿块；伤后3-4周，在肿块内显示毛状致密影像；伤后6-8周，病变边缘部被致密骨质所包绕，并具有新生骨的外貌；伤后5-6个月，外周致密骨形成病变边缘，伴中心骨松质结构^[2]。进行性骨化性肌炎：是一种原因不明发生于儿童的代谢性疾病，可能与先天因素有关。其特征为进行性广泛累及全身骨骼肌，导致全身各关节功能丧失^[3]。

本案例中，文某于2020年04月13日因道路交通事故致伤左肘部，经影像学摄X线片提示具有左肘关节骨骨折（即：左肱骨髁间粉碎性骨折）的损伤基础，笔者推测该案中文某出现骨化性肌炎的损伤机制为由于左肘关节骨严重的骨折致使骨膜剥离形成骨膜下血肿，因肘关节伸屈活动受限而进行强力反复牵拉或不恰当的康复手法致使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。

伤者伤后持续动态影像学检查：2020年4月22日出现“肘关节后方软组织内少许条状高密度影”，2020年5月21日进展为“肘关节后方软组织内条片状致密高密度影”、2020年11月11日发展为“肘关节后方软组织内较大块状骨质高密度影”；其发生发展规律符合典型创伤性骨化性局限性肌炎形成的影像学特征。结合被鉴定人年龄、性别、致伤方式（严重车祸外伤史）、既往无左肘关节外伤史，可以明确文某“骨化性肌炎”为此次损伤所遗留的后遗症，可排除自身疾病及个体体质差异化原因形成，与本次交通事故完全相关。

被鉴定人文某伤后9月余来委托鉴定，符合中华人民共和国公共安全行业标准（GA/T 1088—2013）《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》第5.16.3.3d）条规定，可视为已达医疗终结期，符合伤残鉴定时限要求。根据法医临床学检验所见，按方向均分法测量、计算，被鉴定人文某左肘关节功能丧失：[150-（105-35）]/150×100%=53.33%，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.9）条款规定，文某的伤残等级构成九级伤残。

3 总结

骨化性肌炎发病率低，在法医临床实践中并不多见,但骨化性肌炎一旦形成便会严重影响关节功能，对被鉴定人的生活、工作等造成重大影响。因此，需重视骨化性肌炎的出现，鉴别创伤性骨化性局限性肌炎和其他类型骨化性肌炎（如进行性骨化性肌炎、神经源性骨化性肌炎等）或骨肿瘤，准确判断被鉴定人的伤残级别、分析残情与疾病之间的关系。

鉴定时需注意被鉴定人年龄、性别、致伤方式、受伤部位、有无既往疾病或陈旧外伤病史、骨化性肌炎出现的时间等；体格检查可触及关节周围软组织硬结、移动性差，影像学检查手段对创伤性局限性骨化性肌炎具有确诊意义，尤其是动态影像学检查，可观察不同时期骨化性肌炎的影像学征象、明确出现时间，故鉴定时需要求委托方提供被鉴定人伤后1月、3月、6月的影像学复查X线片或CT片；必要时可要求提供病理学检验报告进行与其他疾病的鉴别。鉴定时限：原则上须在临床治疗效果稳定或者医疗终结后进行。

参考文献

[1]白新文，骨化性肌炎的研究新进展，World Latest Medicne Information(Electronic Version)2015,Vol.15,No.27。

[2]刘技辉，邓振华，全国高等学校教材，《法医临床学》第4版 P163页。

[3]王体沛、罗永湘，非创伤性及进行性骨化性肌炎2例，《同济医科大学学报》，1996年2月第25卷第1期。