脑卒中吞咽障碍的康复护理进展

脑卒中吞咽障碍的康复护理进展

覃爱芳

广西河池市第三人民医院 547000

摘要: 吞咽障碍是脑卒中后常见的症状之一，常见进食或饮水呛咳、甚至完全不能吞咽，可导致患者误吸、吸入性肺炎、脱水和营养不良等，甚至窒息危及生命。有文献报道，脑卒中后吞咽障碍的发生率可达51%至73%。临床对于吞咽障碍患者多采用鼻饲方式来维持患者营养，然而长期留置胃管既影响患者的舒适度，或可造成患者一定程度的营养失调或完全丧失吞咽功能，对其预后改善不利。因此，对吞咽功能障碍患者进行早期护理干预、康复护理及延伸护理，以维持营养摄入、重建吞咽功能非常必要。

关键词：脑卒中、吞咽障碍、康复护理

吞咽障碍是脑卒中后常见的症状之一，常见进食或饮水呛咳、甚至完全不能吞咽，可导致患者误吸、吸入性肺炎、脱水和营养不良等，甚至窒息危及生命。有文献报道，脑卒中后吞咽障碍的发生率可达51%至73%^【1】。临床对于吞咽障碍患者多采用鼻饲方式来维持患者营养，然而长期留置胃管既影响患者的舒适度，或可造成患者一定程度的营养失调或完全丧失吞咽功能，对其预后改善不利^【2】。因此，对吞咽功能障碍患者进行早期护理干预、康复护理及延伸护理，以维持营养摄入、重建吞咽功能非常必要。现将吞咽障碍的护理进展综述如下。

1.1吞咽功能评定与筛查 脑卒中作为神经科常见的疾病，神经科护士作为24h密切接触患者的医务人员，是最适合进行吞咽障碍筛查的操作者^【3】。卒中吞咽障碍的筛查工具有多种多样，肖静怡等认为，患者吞咽障碍的筛查工具不再局限于洼田饮水试验，而是倾向于使用灵敏性和特异性更高的工具或多种筛查工具相结合^【4】。但是，目前临床用于筛查吞咽障碍的首选方法仍是床旁评估，其主要是观察临床指征和各种饮水试验，而洼田饮水试验应用最为广泛^【5】。洼田饮水试验操作简单，患者易接受，其对于判断患者是否存在吞咽障碍具有较高的灵敏度，适用于清醒且配合度良好、无静止性误吸的患者^【6】；在咽水试验中出现呛咳、不能连续饮完或饮水后血氧饱和度下降>2%者为筛查试验异常；患者吞咽任意食团时存在误吸、或吞咽时口咽残留量≥50%食团体积时，可认定为存在吞咽障碍^【7】。最新文献表明，Gugging吞咽筛查是筛查吞咽困难的可靠和敏感的工具。早期系统评估可预防误吸和肺炎。相较于洼田氏饮水试验,GUSS对亚急性脑卒中病人吞咽障碍的筛查率更高,并且具有较高的反应性。^【8】

2 吞咽障碍护理

2.1 心理护理 卒中后吞咽障碍患者多存在焦虑、抑郁、不安心理^【8【9】。因此，对患者实施个性化的心理护理，鼓励患者及其家属共同参与制订康复计划及实施，能增强患者的信心和耐心、提升康复治疗效果，促进患者功能的恢复^【9【10】。

2.2 饮食护理 脑卒中后吞咽障碍的患者，重度吞咽障碍或完全不能吞咽者给予鼻饲维持营养的摄入；清醒且能配合吞咽指导的患者，可在护士指导下进食。脑卒中神经损伤导致正常吞咽活动的节律和反射缺失，使患者吞咽液体比固体更加困难。因此，可从食物的选择和进食方法、进食体位等方面进行指导，从而减少误吸、呛咳等的发生。食物形态的选择：应选用易形成食团的食物或泥状食物，形成食团的食物能最大程度刺激感受器，泥状食物最容易吞咽；避免进食黏或干燥易掉渣的食物、避免用液体冲服固体食物、避免液体食物与固体食物混食^【1011】。进食方法：每次用食匙将少量食物送至舌根，一口的进食量以 3 ～ 4ml 为宜，进食速度宜慢，每进食一口要指导患者反复吞咽数次，使患者能充分咀嚼和吞咽。进食时的卧位：一般躯干与地面呈 45°或以上角度最安全，可采取坐位或半坐位、头稍前屈 ，或取 30°仰卧位 、头前屈 , 偏瘫侧肩部垫起，正确进食体位可利于咽下及减少误吸；患者不能坐起时可采用健侧卧位^【1112】 。长期卧床或无法直坐者，进食时可仰卧并抬高床头 30°～ 40度，以利于吞咽动作和食物进入食管^【1213】。侯爱玲等认为应协助患者取舒适体位如坐位或半卧位进食，进食结束后保持该体位超过30min，可预防食物反流^【1314】。

2.3吞咽与摄食训练 诸多临床医学研究治疗显示，针对脑卒中吞咽功能障碍进行吞咽与摄食训练，能够提高患者中枢神经系统的修复能力，同时可以有效预防口咽部的肌群萎缩，进而提高吞咽的灵活性，张雅琴的研究证实了吞咽与摄食训练可改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，适合普遍应用^【1415】。又有研究显示，摄食训练虽可促进患者吞咽功能的恢复，但整体效果不佳，徐艳华等报道将摄食训练与改良康复护理吞咽操相结合应用于吞咽功能障碍患者，改善效果显著^【1516】。黄燕冰等对脑卒中后吞咽障碍患者进行带管摄食训练，鼻饲和吞咽功能训练同时进行，研究结果显示能有效预防吸入性肺炎、促进患者吞咽功能的恢复^【1617】。近年来，咽部冰刺激联合摄食训练逐渐应用于吞咽困难的治疗中，两者联合更接近患者生理、心理需求，且取得一定的临床效果，受到临床关注

^【1718】。最新循证医学证据表明，吞咽疗法对死亡或依赖/残疾、试验结束时的病死率或穿透性吸入评分没有显著影响。然而，吞咽治疗可能缩短住院时间、吞咽困难和胸部感染，并可能改善吞咽能力。然而，这些结果是基于质量可变的证据，涉及多种干预措施，需要进一步的高质量试验来测试具体干预措施是否有效。^【19】

2.4综合康复治疗护理 对脑卒中后伴有吞咽障碍的患者早期进行综合康复治疗护理，能够使患者吞咽功能得到改善，有效减少并发症，并提高患者的自理能力及生活质量^{【18【20】}；脑卒中后吞咽障碍的康复治疗护理包括颈、颊和咽部的冷热刺激与按摩、口面部及颈部肌肉的主动和被动运动、进食体位、吞咽训练、咳嗽训练、中西医结合康复治疗等等，临床上采用综合方式、多种方法联合的康复治疗护理，能使吞咽功能改善效果更显著^{【19【21】}；在脑卒中早期，即给予联合使用吞咽训练、摄食训练、间歇口腔胃管营养、中低频吞咽障碍治疗仪治疗等方法进行治疗，患者接受程度高、吸入性肺炎发生率低、吞咽功能改善明显^【2022】。吕梅芬等认为，间歇口腔胃管法既是进食的代偿手段，也是治疗吞咽障碍的方法，经口间歇置管可提高患者的吞咽功能及改善营养状况，降低吸入性肺炎的发生率，对进一步改善患者的生活质量具有重要意义^【2123】。最新文献表明，采用间断口食管管饲的新喂养方法与持续鼻胃管饲相比，可有效降低卒中相关肺炎发病率、改善患者吞咽功能及舒适度和心理状态^【24】。廖明珍等也有报道，对卒中吞咽障碍患者应用经口间歇管饲并球囊扩张技术进行康复治疗护理，既可增加患者的舒适度，使其易于接受，又可改善吞咽功能，减少并发症^【2225】。

2.5预见性护理 预见性护理是一种以降低并发症发生、加快患者康复为目的的护理模式；护理人员通过总结临床经验，对患者实施前瞻性护理干预以预防相关并发症的发生；预见性护理在国外护理领域中己有较广泛的应用。赵宁通过研究显示，预见性护理可有效降低急性脑梗死合并吞咽障碍患者误吸和吸入性肺炎的发生，且能有效提高患者满意度^【2326】。王朝亚等通过研究，也证实了预见性护理可显著减少脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎、窒息和误吸的发生率^【2427】。

2.6延伸护理、居家护理 住院患者可获得专业的护理，但在其出院后，因患者及其家属对康复护理和居家护理知识了解不够，常常会阻碍患者的恢复，使其生活能力和生活质量下降^【2528】，因此延伸护理和居家护理非常有必要。医院开设的吞咽障碍专科护理门诊，由专业的护理人员针对非住院的吞咽障碍患者提供吞咽筛查、食物调配、喂食指导等居家护理咨询等服务，普及吞咽障碍护理知识，能有效降低误吸风险、预防吸入性肺炎的发生^【2629】；居家护理干预是目前较新型的护理干预模式，护理地点在患者家中，主要由患者家属实施，由护理人员介入患者家庭参与其护理干预，指导患者和家属居家康复，及时纠正家庭护理错误，从而提升居家护理质量。张庆霞研究报道，居家护理干预模式能促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，提升其康复质量，同时密切护患关系^{【27【30】}。

3小结 脑卒中后吞咽障碍的患者，由专业的护士进行筛查后，应尽早进行综合的治疗护理：心理护理能帮助患者保持良好的心态、积极配合治疗；饮食护理可保证患者营养的摄入；早期给予吞咽训练、摄食训练、带管训练、咽部冰刺激等等综合康复护理，对吞咽障碍症状有显著疗效；对出院后、非住院的门诊患者，设置吞咽障碍专科护理门诊，为患者普及吞咽障碍护理知识，对社区患者给予专业性的延伸护理、居家护理干预等等，能有效改善患者吞咽功能，减少误吸、吸入性肺炎等并发症的发生，提高患者的生活质量。

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通讯作者：覃爱芳，女，1974年生，本科，副主任护师，广西河池市第三人民医院 547000 ，邮箱：fangaiqin888@163.com，联系电话13977852256.