恶性肿瘤患者疼痛的评估与护理

恶性肿瘤患者疼痛的评估与护理

张国杰，黄加干，安林静，庞建芝，田洪敬，

陈佳琪，廖德玉，李伟丽，赵佳丽

解放军总医院第五医学中心 肝病科一病区 北京 100039

【摘要】随着经济社会的发展与生活节奏的加快，恶性肿瘤的发病率逐年升高，疼痛作为恶性肿瘤患者的重要症状之一，严重的影响患者的生活质量、心情状况，从而影响治疗效果和恢复。因此重视恶性肿瘤患者疼痛护理，掌握正确评估方法，采用科学护理为有效治疗和控制病情，提高患者生活质量提供重要保证。

【关键词】恶性肿瘤；疼痛概念；疼痛评估；疼痛护理

随着恶性肿瘤发病率和死亡率的攀升，其已经成为中国最主要的死亡原因，也成为非常重要的公共健康问题。然而对于恶性肿瘤患者中，尤其是晚期患者有75-90%患者伴有剧烈疼痛症状^[1]。疼痛得不到有效地控制和治疗缓解，容易造成患者的情绪焦虑，心情抑郁^[2]，极大影响患者的生活质量与治疗恢复效果。

1疼痛的概述

国际疼痛学会对疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。2001年世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”^[3]。国际疼痛学会(IASP)将2004年10月11日定为第一个“世界镇痛日”。疼痛按照时间划分，分为急性疼痛（少于2个月）和慢性疼痛（3个月以上是一种疾病）；按生理机制可划分为躯体痛、内脏痛和神经痛。

2关于临床应用中疼痛的评估方法及比较

癌症疼痛评估的基本原则以患者的主诉为客观依据，从患者的感知、生理反应、行为反应、疼痛的认知等四个方面进行综合评估。现行临床上针对疼痛评估的主要方法有以下几种。

2.1 数字评估法（NRS）

NRS 以VAS 为基础上发展而来，是目前应用最广泛的疼痛评估工具。以0-10的数字代表疼痛的程度，0为无痛，4分为疼痛影响睡眠，7分为无法入睡，10为剧痛，让患者圈出最能代表疼痛程度的数字。1-4分为轻度疼痛，4-7分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。该评估方法容易被患者理解，较好的使用于老年人和文化程度较低的患者^[4]。但在实际应用过程中，患者大多认为NRS的尺度难以掌握，描述抽象，个体理解随意性较大，护理人员认为给患者宣教比较困难，可能会造成评估的结果不够准确。

2.2 主诉疼痛程度评分法（VRS）

又称作口述分级评分法，该方法是根据病患主诉的方式进行疼痛评估，主要分为以下几个等级：0级：无痛；1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰；3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标，由于缺乏精确性、灵敏度，不适于科学研究。该评估方法优点是清晰，涉及睡眠等生活质量，缺点在于繁琐，不直观，受文化基础、语言交流等因素影响^[5]。

2.3 目测模拟法 (VAS-划线法)

划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处标记，由评估者根据患者标记的位置测算其疼痛程度。通常临床的评估标准为0分代表无痛；1-3分代表轻度疼痛；4-6分代表中度疼痛；7-9分为中度疼痛；10分则为剧烈疼痛。VAS由患者本人进行自主评定，同时针对同一患者自行评估具有可比性，可进行动态评估，评估方法方便，临床中广泛应用，但研究表明^[6]该方法适用于慢性病痛的评估更准确，同时要求患者具有较清晰的意识。VAS具有快速、精准、方便操作等特点，

被广泛应用于临床，对于抽象思维能力轻度受损的患者垂直型较水平型更好。对于存在视觉障碍的老年患者，不适用该量表。

2.4 Wong-Banket面部表情量表法

该方法具有形象的表达方式，对患者进行评估时采用6种面部表情(微笑、悲伤、哭泣等)来表达疼痛程度，指导患者根据自身的疼痛感受进行选择。此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求,易于掌握，不需任何附加设备。急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用^[7]。

3 恶性肿瘤患者疼痛的护理进展

3. 1. 以提高专科护理水平。

3.1.1 改变对疼痛护理的观念

迅速有效地减轻疼痛是护理的基本要求，也是护理人员的基本责任。疼痛是无益的，免于疼痛是患者的权利。患者应随时向护理人员反映疼痛，医务人员应主动询问患者，积极评估、治疗疼痛。护理人员必须明白，对忍受疼痛的患者给予充分治疗是必须的，决不能忽视其中的道德责任^[8]。在临床工作中，应把疼痛评估作为护理工作的重要内容之一。美国疼痛协会已建议将疼痛分级作为第五生命体征。

3.1.2 更新对麻醉止痛药物的认识

担心成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，学会区分麻醉止痛药物成瘾性、依赖性、耐药性的差别。生理依赖性特点是：当治疗药物突然停止时，出现戒断综合征。耐药性的特点是:随着药物的重复应用，其药效降低，必须增加剂量才能维持止痛效果。生理依赖和耐药性并不妨碍这类有效药物的继续使用。精神依赖即药物成瘾，是一种行为表现，其特征是患者渴望用药和想尽办法获得药物。用麻醉药止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院患者极少发生，美国的一项调查显示，12000例用过麻醉药的住院患者中，仅有4例成瘾

^[9]。多数患者疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也可以治疗。晚期癌症患者治疗原则中止痛是首位。

3. 2. 给药护理

使用止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。1986年WHO发布了癌症疼痛治疗指南， 确定了癌症疼痛三阶梯治疗方案，到目前仍作为临床疼痛治疗的模式。止痛药应从小剂量开始，尽量口服，最后再选肌注。准确及时的给药至关重要，应按时给于患者止痛药，以消除大脑对疼痛的记忆，尽可能在疼痛前给药，并应该按照药物的半衰期按时给药，而不是疼痛按需给药^[10]。护理人员应严格掌握药物止痛的实施原则：

按阶梯给药：止痛药物的选择应根据疼痛的程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药，即第一阶梯到第三阶梯。如患者首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗药物应从第二或第三阶梯开始。

按时给药：止痛药物应有规律的按时给予，而不是需要时才给。一种止痛药必须先经观察能够控制患者疼痛再给与，第二剂量给予应在前一剂量药效完全消失之前，这样才能连续不断的解除患者疼痛。不要在患者感觉疼痛时才给药，更不得拖延给药时间。

口服给药：止痛药最好的、首选给药途径是口服。口服给药方便、血液浓度相对稳定，既可避免注射给药带来的创伤，又可提高患者的独立性，患者可在家中接受疼痛控制。在患者不能口服时，可选择直肠或进一步考虑肌肉、皮下、静脉给药或者椎管内，PCA等镇痛途径。

个体化给药：患者对麻醉药品的敏感度个体之间差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量，应做到个体化对待。合适剂量是使疼痛得到满意的控制，并能减轻药物的副作用。遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量，一直到获得满意的疼痛缓解。

3. 3. 非药物止痛护理

通过非药物护理的干预对患者疼痛护理，作为药物疗法的补充可提高疼痛缓解效果，可以减轻病人治疗成本负担，副作用小，风险低，降低病人的无望情绪和反应等。孙娜^[11]等讨论了对200余例癌症患者通过非药物护理干预控制癌痛的护理实践，通过采取护理措施的积极干预，提高了癌症疼痛患者对疼痛的认识和控制癌疼的知识与技能，能得到他们的治疗上的积极配合，提高了患者的生活质量，及时恰当地预防处理了药物不良反应，有效的弥补了针对药物止痛的效果。

3. 4. 指导家属对患者提供必要的家庭支持

疼痛不仅是患者的身心问题，而且也是家庭和社会问题。左效艳等^[12]将自我效能理论应用于肿瘤疼痛患者的护理干预中，通过护理干预调动患者自我效能，充分利用患者的家庭支持，为患者创造了良好的治疗环境，显著提高疼痛治疗效果，提高患者的生活质量。患者与家属的和谐关系，有利于癌性疼痛的改善。多种因素影响着患者的遵医行为，但家庭社会功能是最值得重视的因素之一^[13]。家庭社会功能可从多方面影响患者的态度、行为和治疗效果。家庭干预对癌症患者的心理功能、生活质量等方面有着明显的提高和改善。相关研究表明，教育对象应有“以病人为中心”扩展到“以家庭为中心”。

3. 小结

有效的疼痛控制需要一个专业团队的共同合作，护理人员在团队中起着沟通协调、促进团队实现工作目标的关键作用。因此护理人员应掌握疼痛治疗的原则，协助医生落实治疗法案，帮助病人减轻疼痛治疗的不良反应，主动做好对患者疼痛控制的评估，为个体化疼痛治疗提供最基本的保证，将恶性肿瘤患者的疼痛控制做到实处。

【参考文献】

[1] 朱敬平.心理护理联合疼痛护理在肿瘤患者护理中的应用效果[J]心理月刊. 2020,15(24):245-246.

[2] 林晓婷.疼痛护理干预对恶性肿瘤患者生命质量及睡眠质量的影响研究[J]世界睡眠医学杂志. 2020,7(07):894-896.

[3] 范新颖.综合护理对消化系统恶性肿瘤患者社会支持及生活质量的影响[J]临床医药文献电子杂志. 2020,7(37):92-97.

[4] 杨敏.综合护理对有营养风险的恶性肿瘤辅助化疗患者营养及心理状况的干预研究[J]内蒙古医科大学.2020,14(37):62-64.

[5] 张银花.儿童恶性肿瘤心理护理的有效措施[J]首都食品与医药. 2019,26(21):648-650.

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