射频消融治疗心律失常并发症冠状动脉损伤问题思考

射频消融治疗心律失常并发症冠状动脉损伤问题思考

霍羽

哈尔滨市第二医院

[摘要]目的：总结了射频消融治疗心律失常并发症冠状动脉损伤问题的有关资料，分析并发症产生的原因，进一步减少或者避免并发症的发生，降低临床风险，提高临床安全性和疗效。方法：先总结了关于冠脉损伤的相关临床报道，分析了射频消融术中的点、线与冠脉走形的关系和损伤冠脉的可能性，提出了强化冠脉损伤问题的措施。结果：在临床诊疗中，做好充分的准备工作，总结临床经验，采用科学的临床措施，能有效提高手术安全性，减少冠状动脉损伤的发生。结论：射频消融治疗心律失常并发症冠状动脉损伤问题值得广大临床工作人员的重视。
[关键词]射频消融技术；冠状动脉损伤；临床
射频消融治疗心律失常的临床成功率很高，是一种安全性高的介入治疗方法，其在临床中并发症较少。在过去临床治疗中，射频消融治疗心律失常除了出现常见的血栓栓塞、心脏穿孔之外，主要问题便是冠动脉损伤和传导系统损伤。为此文章结合以往关于射频消融治疗心律失常相关的临床报道以及研究资料，总结了射频消融治疗心律失常与冠脉损伤之间的可能性，结合原有资料的研究方案提出了预防措施，具体报道如下。
一、关于冠脉损伤的临床报道与基础研究
自从199年由Khaanalst等人报道了1例12岁小孩在消融后间隔旁道引起了右冠脉急性闭塞，最终只能通过支架治疗措施。在2001年，也有学者报道了两例畸形儿童旁道消融之后初选冠脉闭塞。2003年国内柳弘等人也报道了1例典型心房扑动射频消融治疗致右冠脉分支闭塞。Paul等报道了1例关于幼儿射频消融后发生左冠回旋支完全闭塞以及Blaufox发表的关于1例小孩因房室结折返性心动过速慢在消融的时候出现开了急性冠脉狭窄的现象。
正是因为这些报道的出现，冠脉损伤问题引起了业界学者的高度重视，不少业界人士对这些问题开展了基础性研究。有业界人士研究表明，通过对猪心肌注射肌射频消融之后，研究冠脉状况发现，射频消融对猪心肌造成损伤的部位产生了灰白色现象，存在凝固型坏死的特征，且周围还伴有出血以及淋巴细胞浸润的现象；在心脏壁较薄的部位淋巴细胞的浸润范围更大，影响更突出甚至影响到临近的冠脉；在6个月之后再观察发现冠脉的内膜大大增加，使得冠脉出现狭长的厚壁，厚度增加28%左右。
Bokenkamp在对猪冠脉射频消融之后对动态问题进行观察，发现在射频消融治疗心律失常之后的12个月内，损伤区域出现了呗显微组织代替的现象，使得冠脉外膜、纤维组织增生问题较为突出，内膜壁大大增加，由此也证实了冠脉出现狭窄的现象。国内有关学者通过对犬冠脉进行射频消融研究，发现微小病变的出现主要表现在冠脉壁没有发生明显的变化，没有出现坏死、溃疡等现象，但是细胞内却存在明显的肿胀、脱落甚至死亡消失，内皮下的弹性纤维层出现脱落。由此可见，在射频消融治疗心律失常并发症的时候，不少病变是因细小病变引起的，这也是治疗慢性冠脉损伤的理论基础。
2消融点（线）与冠脉的关系提供了损伤冠脉的可能性
通过研究发现，射频消融术中的点、线与冠脉行走之间存在密切的关系，有学者通过对射频消融点与冠脉关系研究发现，消融点与冠脉之间的距离越短，治疗效果越好，通常之间的距离为4mm左右。首先，在临床中可能引起心内膜消融现象，进而引起冠脉损伤。由于消融左侧游离壁离消融电极回转比较近，在消融的时候容易引起支管损伤。消融右侧游离壁的时候，电机则位于右侧房室，与心内膜表面洁净。在左右内膜或者管状静脉窦分支消融的时候，由于间隔旁到，在消融中可采用右冠消融的方式，这样右冠后降支能够穿心冠脉窦电极与消融电极之间，提高消融效率，降低消融影响。而左冠应用的时候，由于消融电极与左冠回旋支管的距离较近，在冠状窦内消融的时候与左回旋支远端比较近，效果较为明显。
在典型心房扑动消融治疗的时候，由于消融点距离右冠比较近，且冠状动脉、静脉在心脏外膜处行走，心脏外膜消融的时候消融点容易影响到冠状动脉、静脉的管壁，因此消融的时候需要高度重视点、线选择，避免损伤冠脉。另外，在冠状动脉窦内消融的时候也可能会引起冠脉损伤，消融放电的时候容易引发微血栓，在消融的时候要尽可能远离冠脉。
3、加强射频消融治疗心律失常并发冠脉损伤的研究和预防
从上述的种种报道中，我们明确可以看出射频消融引起的冠脉损伤问题主要发生在儿童节段和青少年人群中，究其产生的原因进行分析，其主要是两方面：一方面由于患者年龄较小，身体发育不成熟，心脏壁较薄，在进行消融术的时候容易损伤扩大至临近冠脉。另一方面是因为患者年轻，冠状动脉粥样硬化本身容易引起冠脉狭窄和损伤，很容易在确诊冠脉病变的时候由射频消融引起治疗并发症。而在一些成年人乃至老年人进行射频消融的时候，发生冠脉狭窄之后很难准确的判断出本身粥样硬化问题，导致在临床中无法准确的判定病情发生原因，弄不清楚倒地是因动脉粥样硬化引起还是因射频消融引起的。

因此，在临床中凡是出现与射频消融点、线相近的冠脉狭窄现象，因提前跑出射频消融所导致的冠脉损伤问题。在成人、老年人射频消融临床中，由此造成的冠脉急性乃至慢性损伤几率较小，尤其是在一些特殊疾病，如瓣环心房侧消融、冠脉窦或者静脉内消融患者内、外膜线性消融都可能引起冠脉损伤，因此加强这方面的研究非常有必要。
目前，射频消融治疗心律失常技术已经相当成熟，并发症以及严重并发症的发生率比较低。但试着在室性早搏、室性心动过速等方面的消融应用越来越广泛，在应用中左室流出道消融的时候容易引起冠脉开口，此时需要高度重视开口位置的选择，确保消融安全。对于射频消融可能引起冠脉损伤的患者以及老年人、高血压等高危因素患者，在消融之前提前做好冠脉造影，做到心中有数，及早发现、及早预防、及早处理，避免病情扩大的同时，确保操作安全。另外，对于好一些特殊部位和特殊患者在消融的时候，要注意消融方法的选择，可采用冷冻消融技术来代替射频消融技术，这样会减少冠脉损伤，但尚缺深入的研究，值得深思和探索。
参考文献
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