糖尿病足的治疗进展

糖尿病足的治疗进展

唐涛

芜湖市第二人民医院烧伤科 ，安徽芜湖 241000

【摘要】 叙述了近年来糖尿病足治疗的多种途径及治疗进展，并指出中西医结合的综合治疗方法是今后临床研究的主要方向。
【关键词】 糖尿病足；治疗；综述
糖尿病足是中晚期DM患者致残、致死的重要原因。与普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的机会要高出15～40倍，在老年人中的危险性更高［1］。在我国糖尿病人群中15%～18%的患者有足部并发症，截肢率高达20%～30%。
　　1 中医对糖尿病足的治疗
糖尿病足从临床表现来看属于祖国医学“烂疔”、“脱囊”、“脱疽”等范畴。中医认为糖尿病足病机多为本虚标实，虚实夹杂。本虚多为阴、阳、气、血亏损；标实可分为寒凝筋脉、湿热内生、瘀血内阻、热毒炽盛等不同的证候。
中医内治
中医内治讲究辨证分型分期论治，根据疾病的病因病机以及不同发展阶段的临床特点，确立治疗原则，拟定治疗方案，针对性强，对提高疗效大有裨益。赵氏［2］根据病情差异，辨证分为5种症型，并对症治疗：阴虚热盛证选用三消汤；气阴两虚证选玉泉丸加味；肝肾阴虚证选左归丸加减；阴阳两虚证选方为右归丸加减；湿热内蕴证选方为三仁汤加味。结果：42例患者显效，7例有效，2例无效，总显效率达到%。奚九一［3］根据糖尿病足的常见分型、临床表现，将其主要分为二期辨证论治。急性发作期： 治疗以祛邪为先，可选用中药陈兰花冲剂。好转缓解、恢复期： 予以益气养阴，调补气血，涤痰活血通脉，可选用中药黄芪、制首乌、当归、生地、党参、白术、鸡血藤等为主，痰瘀阻滞脉道重者，可加僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、山甲等虫类药物。
中医外治
《医学源流》认为“外科之法，最重外治”，这一治则对糖尿病足尤为适合，其治疗原则归纳起来主要为清热解毒、祛腐生肌、活血化瘀及温通经脉。奚九一［4］特别强调中医“清法”，即采用清热化湿法，结合清创祛腐法内外并治。将33例患者分为湿热重症和湿毒重症，内服中药并控制血糖，外治沿肿胀波动部位，切开排脓，并用蚕食法清除深部腐烂变性肌腱，消灭潜行空腔。清创后外敷捞底膏或疮疡膏祛腐生肌;若有窦道，分泌物引流不畅者，予一升或中提毒丹纸捻填入引流。其中临床痊愈24 例，显效5 例，好转3 例，无效1例，总有效率97 % 。买氏［5］用解毒化疽膏进行治疗，坏疽疮面有坏死组织者，清洗疮面后撒白降丹，外敷解毒膏，1天 1次;待疮面坏死组织清除后，外用生肌散撒于疮面，外盖膏药即可。对照组给予常规治疗，结果：治疗组疗效明显优于对照组。曾氏等用小珠饮内服及浸洗方治疗糖尿病足局限性坏疽，对照组以双氧水及生理盐水冲洗伤口。结果治疗组有效率和总有效率优于对照组。王氏用中药熏蒸治疗糖尿病足，对照组予常规全身治疗，包括一般治疗和对症治疗，治疗组在对照组基础上加用中药熏蒸治疗，处方为透骨草、伸筋草、鸡血藤、苏木、当归、乳香、没药、川芎各20g，徐长卿30g，冰片1g。若下肢皮肤红肿者加金银花、连翘各30g。结果示治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。
　　2 西医对糖尿病足的治疗
糖尿病足是多重因素共同作用，主要包括神经病病变，缺血行血管病变，感染和足部生物力学，这些因素是影响和延迟伤口愈合的来源。治疗注重血运重建，神经病变方面和清创治疗等方法。同时，新的治疗方法（如生长因子，生物工程皮肤替代物，细胞外基质蛋白等），正在不断的开发和探索，以改善治疗。
基础治疗
控制血糖
血糖控制遵循一般糖尿病的治疗原则，根据患者的不同情况选用降糖药物，使血糖控制并稳定在理想水平，如果伴有感染者，胰岛素的治疗尤为重要.

改善神经病变
可用B族维生素、神经生长因子如依帕斯他、甲钴胺，通心络等，等来促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成，在一定程度上修复受损的神经。改善微循环的药物可以通过增加微循环血管的生长，提高神经血流量和供氧量，从而起到保护神经的作用。有研究表明，抗氧化剂可以缓解神经病变和减轻神经病变的自然病程均有益处.
预防和控制感染
主要是局部创面处理及合理应用抗生素，其原则为：轻度感染可不用，明显感染可口服，严重感染需静脉滴注和应用广谱抗生素，最好以细菌培养和耐药试验为依据，并根据组织缺血的程度来加大抗生素的剂量，以保证病灶处血药浓度。
局部治疗
清创
患者一般情况好转，炎症控制后，坏疽局部与健康组织界限较清楚，此时可行清创术，清创面积不宜过大，临床多采用蚕食清创法，即分期、分次清除坏死组织。此法不适合有出血倾向、服用抗凝剂、组织灌注不足、有免疫系统疾病的患者。另外，超声清创术在欧美地区已经广泛应用到临床，但在国仍内是一种新的清创手段，还需要做更多的工作来研究、确定应用的最佳模式。

高压氧治疗
作为杀菌/对厌氧细菌的抑菌剂，通过增加氧自由基的形成，增加缺氧的伤口的组织含氧量，还原白细胞杀伤细菌的能力，来实现高压氧治疗的作用，高压氧治疗与一些抗生素具有协同作用。毕氏等将患者随机分为观察组22 例与对照组20例，两组一般资料具有可比性。两组均予综合治疗：在糖尿病教育和饮食控制基础上应用胰岛素（诺和灵），将血糖控制于正常稳定水平。观察组在此基础上加用高压氧治疗。结果：观察组治愈15例，有效4例，无效3例，总有效率为%；对照组分别为4、8、8例，总有效率为%。但高压氧治疗有较多禁忌症，不适用于高血压、心脏功能不全及老年患者。
干细胞移植术
原理为植入的干细胞分化成血管内皮细胞，继而形成新的毛细血管侧支，改善局部血供。Zhang M和Yu G认为移植糖尿病足不同的干细胞可以在一定条件下，增加新生血管，避免截肢提高溃疡愈合，干细胞治疗糖尿病足，可能是一个具有潜在性治疗方法。但是远期是否会有副作用如肿瘤样生长等，还需进一步研究，而且干细胞治疗涉及细胞的培养与自我分化、筛选具有分泌胰岛素细胞系等工作亦有待研究。
3 结语
糖尿病足是跨学科的疑难病症，常合并多种并发症，需要多个学科干预治疗，临床上要掌握疾病的发展规律，在不同发展阶段，发挥中医、西医各自优势。中医治疗，从整体调节入手，立足于辨证论治，主张分型、分期施治来改善全身情况，西医治疗，有效改善血液循环并控制血糖和感染。采用中西医结合的综合治疗方法，内治外治相兼，整体局部并重，势必能高临床治疗水平，降低截肢率。虽然中西医结合治疗，目前存在着没有统一的诊断、辨证分型和临床疗效评定标准等缺点，但仍是今后研究的主要方向。
【参考文献】
［1］Khanolkar MP，Bain SC，Stephens diabetic foot［J］.QJM，2017，18.
［2］赵军.中医辨证论治治疗糖尿病疗效分析［J］.河北医学，2017，14（9）：10601062.
［3］王娟.张如峰.李进龙.奚九一教授诊治糖尿病足经验［J］.陕西中医，2017，28（3）：320321.
［4］吴伟达.奚九一.清法治疗糖尿病足［J］.中国中西医结合外科杂志，2000，6（3）：167168.
［5］买建修.解毒化疽膏治疗糖尿病坏疽临床观察［J］.中医研究，20