血液透析治疗过程中血压变化研究

血液透析治疗过程中血压变化研究

滕子琳

威海威高血液净化中心 山东省威海市 264200

中文摘要

目的：

以终末期肾病（ESRD）并接受维持性血液透析（MHD）的患者为研究对象，调

查血液透析治疗过程中血压变化情况，并探讨分析其影响因素。

方法：

选取2019年6月1日-11月30日在某附属医院血液净化中心明确诊断为ESRD并接受MHD的患者作为研究对象。依纳入标准和排除标准共纳入229例患者、7433例次透析治疗、37165次血压记录进行调查分析。收集患者一般临床资料、实验室检查结果、透析方案及治疗情况。

结果：

1.本次共纳入229例MHD患者、7433例次透析治疗。男性139例（60.7%），女性90例（39.3%），平均年龄49.73±13.79（22~89）岁，平均透析龄49.73±40.1（3~194）月。每周透析2、3次分别占比48%、52%。透析时间为4h/次占87.3%。基础疾病中，慢性肾小球肾炎154例（67.2%），高血压42例（18.4%），糖尿病16例（7.0%）。

2.229例MHD患者7433例次透析治疗中，A组占比42.7%，B组占比36.9%，C组占比20.4%。在透析治疗1、2、3小时以及结束时共29732次血压记录中，透析中低血压、血压平稳和透析中高血压发生率分别为24.3%、66.7%和9.0%。

结论：

1、本中心透析中低血压发生率高于透析中高血压发生率。

2、本中心维持性血液透析患者透析前血压控制达标率大于透析后血压控制达标

率。

关键词：终末期肾病；维持性血液透析；透析中高血压；透析中低血压

1资料与方法

1.1资料

1.1.1纳入标准

2019年6月1日至2019年11月31日，某附属医院血液净化中心明确诊断为esrdMHD患者。考虑标准:18岁以上的ESRD患者，透析时间超过3个月，每周2至3次透析，每次透析3.5至4小时。

1.1.2

合并癌症病人、肾移植病人和在此期间失败的病人、精神行为异常的病人、2次中断透析病人或在此期间离开病人、患有严重并发症(如合并感染、出血)的病人、基本数据不完整的病人、以及不配合透析过程中5次血压观察的例次。

1.2血液透析治疗

1.2.1透析相关设备及耗材

透析机:相关透析/过滤机(德国)、formulartm(意大利)均为容量溢出控制机；采用相关过滤器/透析器(德国)和belk(意大利)，透析膜材料是一种聚砜膜(乙醚)，透析膜表面面积为1.3至1.5平方米，表面过滤系数为59ml/h.mmHg，低流量为9.8ml/h.mmHg，流量为26ml/h.mmHg反渗透机:劳尔双层反渗透机(3.6)。水细菌、室内毒素、化学污染物等定期检测并符合标准。

1.2.2透析液

使用透析粉a和b(河北省黄化市新光医疗用品有限公司)制备碳酸氢透析液，并使用集中分配系统。透析液组成:钠离子135-140mmol/l、钙离子1.25mmol/l、钾离子2.0mmol/l、碳酸根离子32msmol/l；透析流量定为500ml/min，温度定为36.0-37.0c。透析液定期测定细菌和室内毒素的相容性。

1.2.3透析方案

自侵入性瘘管或长期中央静脉管建立血管通路；透析方式包括血液透析(HD)、血液过滤(HDF)、血液过滤(HF)、透析和注射(HDP)；血流量大于200ml/min；；根据透析期间的干重和体重增长建立过滤法；抗凝分子的肝细胞或弱肝细胞。

1.3研究方法

1.3.1基本资料

姓名、性别、年龄、透析龄、原发疾病等。

1.3.2血生化数据

血红蛋白（Hb）、铁蛋白、尿素、肌酐、白蛋白。

1.3.3治疗情况

（1）上述血液透析治疗相关数据,主要包括：透析模式、每周透析时间、干体重、透析间期体重增长率(IDWG%)、血流量、超滤量、透前心率等。

（2）药物治疗情况,包括降压药：钙通道阻滞剂（建行)，血管紧张素酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂的使用的种类、是否使用促红细胞生成素等。

1.3.4观察指标

(1)血压统一采用透析机血压自动监测系统并定期对血压监测系统进行统一校对。由血液净化中心的护士负责测量非自体动静脉内瘘侧上肢肱动脉血压。

(2)临床表现:透析中、透析结束时是否出现头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安、心率快、心律失常、呼吸急促或呼吸困难等表现。

1.3.5研究对象分组

根据每次透析中血压五次的变化，分为三组:血压下降组、血压稳定组和血压升高组。平均血压(MAP)=(SBP+2×DBP)/3是根据每次透析测量的血压计算的。如果在透析过程中，MAP或SBP符合透析中的低血压标准，则二次透析治疗被划为减少血压组；如果该卡符合透析中的高血压标准，则被划为血压升高组；不符合这两项标准的血压稳定组；当血压升高而透析治疗中血压下降时，血压升高或降低组被划为血压升高组或血压降低组，增幅或降低幅度最大。

鉴于研究的主题是终末期肾病(ESRD)，持续透析患者是特殊人群，透析治疗的基本因素和相关因素可能影响透析治疗中血压的变化，7433次透析分组，根据每次透析治疗的血压变化五次:a组(血压下降组)、b组(血压稳定组)和c组(血压上升组)。

1.3.6相关标准

（1）透析中的高血压:透析期间或透析结束时的图与血液透析治疗前的图相比较，图增加≥15mmHg。

（2）透析中的低血压:在透析过程中，SBP在透析前低于≥20mmHg，或在透析前低于≥10mmHg，伴随着头痛、疲劳、抽搐、恶心、呕吐、摇晃和透析过程中的其他低血压表现形式[25

（3）透析前后目标血压:nkf/kdoqiSBP≥140mmhg、DBP≤90mmHg、SBP≤130mmHg、DBP≤80mmHg透析前指南。

1.4统计学方法

使用SPSS22.0统计软件分析数据。描述了计数数据的利用率，各组间比较采用卡片侧控制、分层卡片侧控制和卡片侧划分。使用平均值和差异(类型、组之间的比较使用方差分析)描述正常分布的度量，两种比较都使用LSD测试。使用中间距和四位数间距描述不对称分布测量，使用Kruskal-Wallis测试的组之间的比较，使用Mann-WhitneyU测试的组之间的比较，以及使用Logistic回归模型(检验级别α=0.05)校正p值的多位分析。

2结果

2.1研究对象基本资料情况

共有229名MHD患者接受了检查，总共观察到1483例透析治疗，5例不定期血压测量被排除在透析治疗之外，共有7433例透析治疗参加了检查和分析。229例中，139例为男性，90例为女性，平均年龄为49.7313.79岁(22-89岁)，透析平均年龄为49.7340.1个月(3-194个月)。透析率分别为48%和52%。透析时间分别为3.5小时和4小时，分别为12.7%和87.3%。在基本疾病中，154例(67.2%)为慢性肾炎，42例(18.4%)为高血压，16例(7%)为糖尿病，5例(2.2%)为梗阻性肾脏病，6例(2.6%)和6例(2.6%)原因不明。（见表1）

表1研究对象基本资料

2.2229例MHD患者一般资料及血生化等变量比较

229名病人根据分组标准分为三组:第一组(血压下降)、第二组(血压稳定)和第三组(血压高)。在透析年龄、六溴环十二烷、肌酐和白蛋白(p0.05)方面，这三个群体之间没有统计学差异，但在年龄、铁蛋白、尿素、每周透析时间、干重、降压药物类型、性别方面没有统计学差异。（见表2）

表2229例患者一般资料、血生化等变量比较

2.37433例次透析治疗透析相关变量比较

7433次二级透析治疗按分组标准分为三组:血压下降组(a组)、血压稳定组(b组)和血压升高组(c组)。三组血液流量、IDWG%、表面渗滤液率、浸润前收缩压力、浸润前舒张压力和透析方法有差异(p0.05)，三组血液透析前心脏率有差异(p>0.05)。（见表3）

表37433例次透析治疗透析相关变量情况

2.47433例次透析透析前、后血压达标情况

在7433例二级透析中，a组、b组和c组的透析前血压流行率分别为50.6%(3758/7433)、40.5%(1184/3173)、56.5%(565/2741)和60.7%(155/1519)，透析前血压流行率为40.5%(p<0.05)透析后总血压为25.6%(1904/7433)，a组、b组和c组分别为37.3%、20.6%和10.2%，透析后血压高于a组>b组>c组(p<0.05)。(见表4)

表4各组透析前后血压达标情况比较

3讨论

随着社会环境和生活的变化，CKD病例逐年增加，eskd患者人数也有所增加，ESRD患者需要肾脏替代治疗，包括透析、定期透析和肾移植，其中HD是安全有效的，因此中低血压和高血压是透析治疗中常见的并发症，不仅使病人在透析期间不舒服，而且还可能使病人无法承受过早终止透析治疗，从而影响透析治疗的充分性，甚至危及其生命发病机制复杂，尚未明确。因此，对MHD患者进行透析治疗期间的血压研究，对于了解透析期间血压的变化、分析可能的影响因素、减少透析期间血压的不稳定性十分重要。

3.1MHD患者一般情况

我院血液净化中心MHD患者慢性肾炎发病率最高，其次是高血压和糖尿病。根据中国医师协会血液净化中心管理科2008年的一项调查，MHD患者的主要病因依次为肾炎(45%)、糖尿病(19%)、高血压(13%)。目前，慢性肾炎仍是中国大陆MHD患者主要发病原因，但糖尿病肾病和高血压肾病的比例正在上升，而USRDS显示，在美国，糖尿病肾病至少占最初发病的50%然而，无论疾病爆发的最初原因如何，重点都是早期发现、早期诊断、早期治疗和早期控制疾病的发展，以防止疾病在ESRD中迅速发展。

3.2透析前后血压达标情况分析

在我们的研究中，我们发现，按照NKF/KDOQI指南的建议，高清晰度前后血压分别低于140/90mmHg和130/80mmHg，我院血液净化中心透析前血压控制率为50.6%，压力控制率为50.6%c组透析前血压控制率明显高于a组，b组和c组透析后血压控制率明显高于b组；在我们的研究中，动脉张力检测率为50.6%，接近于在尼日利亚进行的一项研究的结果。达文波特等人的研究表明，7890名患者接受了为期一周的血液透析，其中只有36%达到了透析前的目标，42%达到了透析后的目标；这与我们的研究结果不同，表明透析前后不同血液净化中心的血压不同，与许多因素相关，临床实践在控制透析患者血压方面发挥着重要作用。达文波特等人还发现了透析后血压较高、透析期间血压较高的中心，这符合我们的结论，但一些研究人员也对此提出质疑，认为透析前后血压控制与透析期间血压下降之间没有因果关系，透析前后血压控制是否应与透析期间血压的变化有关此外，根据研究结果，我院血液净化中心透析前后血压控制率分别为50.6%和25.6%。一方面，贵州地区可能经济落后，MHD患者的经济状况限制了他们购买药品的能力，负担不起高昂的医疗费用；另一方面，MHD患者对血压控制知之甚少；可能还需要改进该中心的血压控制措施；因此，MHD患者的全面管理可能包括教育、个性化减压计划、个性化透析处方等。然而，tentorif等人在对1392例血液透析中发现，遵守NKF/KDOQI关于透析前血压的指导方针与死亡率上升有关。因此，肾病学专业人员有必要继续研究临床中控制血压的最佳标准。

3.5透析中低血压影响因素分析

2002年，NKF/KDOQI将人类发展指数定义为:在透析过程中，SBP下降20毫米或以上，或地图下降10毫米或以上，伴随着最终器官缺乏血液、临床干预或需要改善的低血压症状。人类发展指数是透析治疗中最常见的并发症，阻碍了沥滤液的去除，降低了透析质量，导致透析不足和血液容量过大，从而提高了MHD患者的死亡率。除了限制过度过滤和停止透析治疗外，人类发展指数还与组织缺血(包括脑缺血、心肌缺血和胃肠道缺血)、静脉血栓形成和死亡率上升有关。其原因和机制既复杂又不明确，可能是多种原因造成的，包括血浆渗透性降低、细胞外液体减少、血浆注入不足、静脉适应性下降、心脏储备减少和神经系统功能失调与人类发展指数相关的风险因素可能包括年龄、妇女、延长透析时间、糖尿病、高血压药物的使用、白蛋白含量下降和透析期间体重增加、透析过度率和过度过滤量。由于人类发展指数的高影响、生理机制的复杂性以及由此产生的多种不利后果，目前的研究侧重于重要的问题。

透析中最常见的临床措施是减少体外血流，这不是人类发展指数治疗的目标，而是HD治疗的效果。目前，关于减少血液流动对透析中血压的影响的研究非常有限，结果相互矛盾。对34名MHD患者进行的一项小规模前瞻性研究，涉及透析期间的体外血液含量与血压之间的关系，研究表明，随着血液含量的增加，SBP和DBP在透析期间的比例很高，但案文中没有解释的传播机制。然而，在一次前瞻性、随机和交叉试验中，发现随着血液流动的变化，透析中的血压没有变化。Flythe等人在对218例MHD患者的前瞻性研究中没有发现血液流动变化与SBP变异之间的联系。在我们的研究中，我们发现低血流量是一个人类发展指数风险因素，即血液流量越低，观察的可能性就越大。然而，HEMO研究的数据表明，随着血液流动的增加，人类发展指数的发病率正在下降，但HEMO等人还指出，这一观察可能受到心血管疾病和糖尿病患者的影响。我们的结果与这次研究相似由于不同研究对血液流动对透析血压的影响的分析各不相同，需要进一步研究血液流动的变化是否以及如何影响透析中的血压。

我们的研究表明SBP和DBP是透析中低血压的危险因素。对111例接受高清治疗的患者进行的人类发展指数风险因素分析表明，透析前血压与人类发展指数之间没有相关性，透析前血压下降，与血压升高没有相关性，高血压可能这与我们的成绩不符。高血压对透析前和透析期间血压变化的影响报告较少。鉴于我们的调查结果不同于以往的调查结果，而且这方面的研究很少，需要进一步研究具体机制。

研究表明，血液透析过滤(HDF)可以降低人类发展指数。然而，还没有确定HDF在防止人类发展指数方面的确切作用，研究甚至表明HDf可以提高人类发展指数相对于高速HD的影响。我们的研究表明HDF是透析中低血压的危险因素鉴于目前关于HDF治疗对透析低血压影响的研究结果相互矛盾，需要进一步研究，以解释这些不一致之处。

4结论

(1)中心透析中平均低血压的发生率高于透析中高血压的发生率。

(2)本中心MHD患者透析前血压系数大于透析后血压系数。

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