烧伤患者临床麻醉方法如何选择

烧伤患者临床麻醉方法如何选择

黄维

宣汉县天沁医院 四川达州 636150

烧伤，是一种由电流、化学物质、热力以及放射线所引起的极其复杂的外伤性疾病，较大面积的烧伤，不仅引起皮肤或深层组织的损伤，而且机体的各个系统和内脏还可能会出现相当明显的代谢、形成以及功能的变化。据数据统计，烧伤面积80%以上的患者救治有较大难度，烧伤面积81~90%的患者死亡率高达16.6%，90%以上死亡率达到55.5%。选择合适的麻醉剂可以使患者更好的接受治疗，烧伤患者在进行手术时，由于火烧过程中的毛细血管扩张，容易造成细菌的入侵，因此在在烧伤患者临床麻醉时，该选用何种方式进行有效合理的麻醉？

1. 烧伤的特点

①烧伤患者，由于大面积烧伤病人皮肤功能丧失，体温受环境的影响较明显，再加上麻醉后血管扩张、术中术后会造成体温大量散发，并且在输入大量库存血都会造成烧伤患者体温变化大；体温过低容易导致心率失常，在手术过程中以及术后都一定要注意保暖。

②大面积烧伤患者，常常需要实施多次手术和麻醉，每次手术不仅时间长、出血多而且机能消耗严重；需要考虑病人的耐药性、耐受性以及变态反应性以及病人是否愿意接受那么多次的麻醉问题等等。

③监测困难。烧伤面积越大病情越严重，在麻醉中需监测的指标也就越多，但是如若是大面积烧伤患者却不能进行，甚至是标准化的麻醉监测也会出现困难。

④静脉通道建立困难，大面积烧伤后常无法进行静脉穿刺，为了保持通道畅通，术前需静脉切开，固定穿刺针。大面积切痂手术创面暴露大，止血困难，渗血多，因此需要加压输液，保证及时得到容量补充。

2. 烧伤严重程度

①轻度烧伤:烧伤面积9%及以下的Ⅱ度烧伤。

②中度烧伤：面积为10%~29%，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下的烧伤。

③重度烧伤：总面积在30%~50%之间或Ⅲ度烧伤面积在11%~20%之间，或总面积不超过31%，但有下列情况之一者:全身情况严重或有休克者，有合并伤或复合伤(如化学中毒、严重创伤等)，有中、重度吸入性损伤者。

④特重烧伤:总面积在51%以上或Ⅲ度烧伤面积在21%以上。

3. 麻醉方法

①局部麻醉

局部通常情况下载进行小面积取皮和植皮时使用，在一定情况下面，局部麻醉也可以起到全麻的辅助作用。在进行局部麻醉时，需增加肾上腺素来缓解出血的情况，高血压患者更需要注意血压的变化。如若患者椎管附近出现烧伤情况，则不适用局部麻醉的方式。

②静脉全麻

静脉全麻是临床烧伤手术中较为简单有效的方式，有多种方式可供选择。如微泵静注异丙酚-符合氯胺酮全麻、氯胺酮麻醉等。但是在静脉全麻时需注意是否会因为注射药物过快或剂量过大引起患者产生异常情况。患者在全麻时需注意呼吸的控制，需慢慢的加大剂量；对烧伤导致的循环功能不全的患者，在使用静脉全麻时不会对呼吸造成阻碍能够保持呼吸的通畅。

微泵静注异丙酚-复合氯胺酮全麻：异丙酚催眠、镇静效果迅速，恢复快，毒性小，剂量如若偏大或注射过快会导致呼吸不畅或循环系统不畅等情况，同时镇痛效果较弱并且异丙酚会引起血压下降、脉率减缓。而氯胺酮镇痛效果显著，还能使交感神经末梢释放茶酚胺，使心率增快，血压升高。两者可实现互补情况，并用可以有效地减轻氯胺酮的心血管副作用。采用微泵控制给予用药，对呼吸影响较小，能保持稳定的血药浓度，易于调节麻醉深度，麻醉过程平稳安全。缺点：对呼吸有抑制作用。

氯胺酮麻醉：氯胺酮麻醉，对循环功能不全以及头面部和呼吸道烧伤的病人实用。氯胺酮有明显的镇痛作用，同时会造成心率加快、动脉压升高、心输出量增加，但是对于高血压、冠状血管供应不全者需谨慎实用或微泵控制。氯胺酮不会使咽喉部保护性反射消失，对呼吸的抑制微弱，不增加气道阻力，不会改变呼吸频率以及潮气量。但如若剂量增加速度过快，会有不同程度的呼吸抑制，可能会导致呼吸停止，应给予患者面罩或氧气辅助呼吸。目前用药也可以采用 微泵控制，为了克服不良反应也可以符合应用安定、异丙酚或其它药物，可使氯胺酮的作用延长，减轻副作用。

在以上静脉全麻，都应当注意用量的速度以及精准性，注意呼吸的抑制。

③吸入式麻醉

采用吸入方式来进行麻醉，能够让患者更好的进行手术。但就目前临床病例来看，使用吸入式麻醉的患者并不多见，更多的是采用异氟醚、七氟醚或安氟醚等药物，吸入式麻醉在烧伤晚期的整形手术中应用相对较多。

④静吸符合式麻醉

通过静脉注射药物，再吸入麻醉药物如安氟醚、七氟醚等，由此达到麻醉效果。这种方法是目前我国普遍使用的麻醉方法之一。

4. 麻醉前的评估

在麻醉前需要根据烧伤的情况来进行判定，是否有吸入性损伤，以及各个脏器功能系统的评估。同时需要对患者气道进行评估，判定患者接受麻药以及手术的耐药性和耐受性，选择合适的麻醉方式以及麻醉药物。

5. 麻醉的选择

如若烧伤面积较大，则尽量选择全麻；如若烧伤仅限于四肢，尽可能选择硬膜外麻醉后阻滞麻醉；急性期应为了减轻肺送上，尽量避免使用吸入式麻醉，以减轻呼吸道分泌物增多。吸入式麻醉，在烧伤晚期整形手术中应用较广。

6. 总结

烧伤后积极配合医生治疗，选择正确的麻药达到最优的治疗效果。保持一颗积极乐观的心，从容应对手术。