脑外伤后要防脑脊液漏

脑外伤后要防脑脊液漏

唐阳均

达州市通川区人民医院 四川 达州 635000

最近几天，李先生不知道是感冒了，还是因为鼻炎影响，左鼻孔不断出现“清水鼻涕”，特别是弯腰低头和打喷嚏时，其症状特别严重。在服用感冒药和鼻炎片后症状未发生任何变化，只好去医院进行检查。医生收集“鼻涕”进行化验后，研究结果显示为脑脊液，通过询问病史可知，李先生3个月前下楼梯不下心跌倒，使后脑勺发生严重撞击，左鼻孔流出许多鲜红血液，在医院进行清创和止血等治疗后，不长时间就恢复了正常。医生根据病史诊断是“延迟性外伤性脑脊液鼻漏”，询问医生如何进行治疗。

1 脑脊液漏有哪些具体表现

（1）对于急性期脑脊液漏来讲，通常发生在受伤后的48h，因为血性脑脊液不断转变成清亮，部分患者持续1周后漏口可以自行封闭；部分患者受伤后的数周、数月发生脑脊液漏，甚至数年出现此种情况，通常将其称作延迟性外伤性脑脊液鼻漏，主要是由于用力和咳嗽等原因出现颅内压升高，从而产生漏液。

（2）一些意识障碍和仰卧位患者，其脑脊液漏会根据咽后壁逐渐流下，相对比较隐蔽，会导致颅内感染；在患者出现头部直接、间接损伤时，初期不会产生脑脊液漏，然后逐渐存在颅内感染症状，需要观察是否为开放性颅脑创伤，避免错过最佳治疗时间。

（3）当发生脑脊液鼻漏时，通常表现在前颅窝底的骨折，会引发眼睑皮下的瘀血症状，会伴有气颅与单侧嗅觉功能障碍等。通常情况下，坐起与低头时漏液增加，维持卧位状态，漏液明显减轻与停止，在仰卧位状态，脑脊液通常会通过后鼻道流至咽部。

（4）如果发生脑脊液伤口漏，比较常见原因为颅盖部的开放性颅脑损伤，少部分患者表现为颅底骨折；其中前者是因为创伤处理不当造成，还表现为人工硬脑膜发生的排斥反应，从而导致脑脊液持续流出。

2 如何诊断脑脊液

（1）当人们发生颅前窝底骨折时，约1/4-1/2患者存在脑脊液漏情况，在进行诊断时，需要将骨折部位作为重点，如果患者出现嗅觉丧失和听力下降等，需要观察鼻、眼等，观察是否流出无色透明液体。（2）对于流出液体，通常是以非粘行液体为主，含有葡萄糖，进行检查含量超出30mg/d标准，表明是脑脊液；血液外缘存在浅色液体，有利于临床诊断。（3）患者进行颅骨X线检查确诊颅底骨折，观察骨折线有没有发生跨越鼻窦与岩骨情况。（4）经头颅CT诊断了解颅底骨折情况，判断是否存在颅内积气与脑损伤。（5）颅底骨折常见临床症状：脑脊液外露；周围软组织出现迟发性瘀斑；颅神经受损等。

3 脑脊液漏治疗方法

由于外伤产生脑脊液漏时，约80%左右患者可以在7天后自行恢复，如果患者持续2周保守治疗后无显著效果，需要考虑转为手术治疗，通常预后良好。

3.1 非手术方法

（1）维持卧床休息状态，将头部提高30°，维持患侧卧位。（2）对鼻腔与外耳道进行全面清洁处理，在进行消毒后，选择无菌棉球进行缓慢填塞，完全浸润后进行更换，以保证脑脊液可以正常流出，避免发生逆行性感染症状。（3）减少咳嗽与捏鼻等动作，避免颅内压持续升高。（4）保证患者大便与小便通畅性。（5）对于成人患者，需要对液体入量进行控制，即1500毫升，选择乙酰唑胺等缓解脑脊液的分泌情况；选择甘露醇和呋塞米等减少颅内压。（6）如果3天内患者漏出情况未停止，可以根据情况进行腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗，时间为3-7天；将引流袋放置在与肩部水平位置，严禁引流速度过快；观察患者引流是否会造成脑脊液的回流，判断其风险性，避免发生感染。（7）对于抗生素的使用，需要结合患者病情和医嘱进行。

3.2 手术方法

（1）如果外伤造成脑脊液漏无法通过保守治疗缓解，需要10-14天后转为脑脊液漏修补术，通常情况下，选择此种手术患者仅为2.4%。（2）患者早期手术指征：①颅骨骨折缝隙超出3毫米。②脑脊液漏持续1周仍然未减少。③受伤后两周出现迟发性漏液。④颅内积气具有持续性特点，且存在占位效应。⑤伴有脑膜炎和慢性鼻炎，对感染进行有效控制。（3）脑脊液鼻漏修补术：大部分脑脊液漏是因为筛窦与额窦骨折造成，鼻漏主要是因为同侧鼻窦骨折导致，可以对患侧的额部骨瓣进行开颅治疗；无法选择硬膜外修补术进行治疗患者，可以经硬模逐渐探寻额窦后壁与筛板等。（4）颅外修补术，比较常见方法包括：经鼻内镜修补和经鼻显微镜下修补术等，前者治疗效果比较理想。（5）注意事项：无论选择什么材料固定，均需要在漏口周边制造创面，对粘膜与骨膜进行刮除，使骨面完全显露；移植材料应该足够大；如果患者选择颅内外修补术进行治疗，完成手术治疗后，需要维持卧位状态，提高头部30°，根据病情进行缓泻剂治疗，可以保证鼻咽腔的清洁状态，特殊情况选择降颅压的药物治疗。（6）手术失败原因：漏口判断缺少准确性；漏口发生不同部位，呈多发特点；损伤部位较大；修补材料的选择缺少科学性；颅内压持续升高，会对移植物的存活造成直接影响；病发脑膜脑炎等感染。

4 预防脑外伤脑脊液漏方法

当患者出现脑外伤时，为了预防发生脑脊液漏，其主要方法包括：（1）减少腹压动作，例如：咳嗽与打喷嚏等。（2）科学搭配饮食，保证营养均衡性，尽可能发挥营养物质最大作用，避免发生脑脊液漏情况。在患者完成手术后，需要按照疾病形式不同选取不同体位，例如：腰骶椎术患者，需要维持头低脚高状态；对于胸椎患者，需要维持平卧位状态；颈椎手术患者，应该取头高脚低体位。对患者进行利尿剂治疗，可以减少脑脊液的压力，避免出现脑脊液漏。全部患者均需要进行抗生素预防治疗，避免出现感染症状，同时还需要选择激素治疗，以保护患者神经功能。

由此可见，脑脊液漏治疗不难，需要患者根据医生指导进行，确保鼻腔与外耳道清洁状态，选择抗生素可以避免细菌感染，尽量降低脑脊液流出，以促进裂口愈合。通常情况，大部分患者脑脊液的外露量不断减少，裂口持续3-4周治疗后愈合，不会出现脑脊液的流出。如果患者病情未治愈，需要转为手术治疗。因此，患者发生头部外伤后，鼻腔与耳内会流出脑脊液漏，需要去医院进行检查，根据医生要求进行治疗。除此之外，患者还需要避免咳嗽与颅内压上升动作，预防伤口无法愈合，坚持按照医嘱做好各项处理工作，确保患者病情得到有效控制。