现代战伤救护的研究进展

现代战伤救护的研究进展

1 孙丹群 2 王逸娟 3 陈燕通讯作者

中国人民解放军东部战区总医院第五派驻门诊部 210000

　　[关键词]战伤救护；创伤和损伤；急救；

　　高新技术战争以军事技术、武器装备和信息化程度的高科技含量以及诸兵种联合作战为特征，而且存在武器杀伤威力大、作用时间长、杀伤机制复杂、伤情多元化等特点。使野战救护范围和难度明显增大，给野战救护的速度、效率和方式提出了更高的要求。为了提高对现代战争的认识，了解和掌握现代战伤和不同环境中伤员的伤情伤势状况，更有效地预防和救护，我们认真复习了近10余年来发表的相关文献，并作一综述。

　　1现代战争的致伤特点

　　1．1武器多样：地雷、航弹、炮弹等爆炸武器等致伤是现代战争中的主要伤害，远程打击、精确制导、非接触、超视距等作战样式不断翻新；导弹、贫铀炸弹、智能炸弹、燃料空气炸弹、真空炸弹、联合攻击弹药(JDAM)、石墨炸弹、油气炸弹等广泛应用；激光武器、微波武器、次声武器、气象武器、电磁脉冲武器、新型核生化武器、二元毒剂弹、中子弹等悄然出现。这些均可能呈现出杀伤强度大，作用时间长、伤亡机制复杂，新伤类型增多，海湾、波黑和科索沃战争期间仅爆炸伤发生率就>80％。

　　1．2致伤多元：由于大规模杀伤性武器、新概念武器和灵巧武器的使用，新的战伤不断出现。现代战伤中火器伤和烧伤常伴多发伤、复合伤、二次烧伤、气浪冲击伤、建筑物倒塌挤压伤、爆炸飞起物击伤等；放射损伤、化学损伤及创伤后细菌、病毒感染等内科战伤也随之明显增加。传统的以外科为主的战场救护正转向与内科及有关专科救治相结合的适应现代战伤救治的新模式。

　　1．3伤情复杂：现代战争中高技术武器杀伤作用具有着高速度、高效度、高烈度、软杀伤(三高一软)的特点，这种特点，会造成严重的伤情后果，出现重伤员多、多发伤多、烧伤复合伤多、心理障碍与生理失衡多，导致减员率高、休克率高、手术率高(四多、三高)，致使现代战伤伤势呈现复杂化趋势，损伤部位多，创伤面积大，早期并发症更加凶险；由于损伤作用时间长，晚期并发症增多，给救护带来了更大的难度。

　　1．4战场应激反应增多：20世纪以前战场应激反应伤员平均占整个战场伤员的20％。现代战争激烈与残酷，新概念武器杀伤威力增强，杀伤精度增加，“软杀伤”导致严重的心理障碍和生理失能。

　　对前线参战官兵产生巨大的心理威慑力，造成战场应激反应非战斗减员增多。有报道指出，新概念武器可使战斗减员率达到50％一75％，其中，中、重度伤员约占60％。而战场救护环境十分危险，对参战医护人员的心理杀伤造成的战争减员同样突出，造成难以想象的心理负荷，战场心理杀伤已成为世界各军事大国关注的焦点和研究的重点。伊拉克战争中美军抽调了270多名心理学家、牧师和社会工作者到参战部队进行心理健康保障，但战场应激的发生率仍占伤亡人数的10％，严重的抑郁症、焦虑和创伤后应激障碍的发生率仍高达11．2％。

　　1．5伤员群体突发骤增：美国在国防报告中提出，未来战争将是以高新技术为支撑的有限战争。美军在伊拉克战争中充分实现小、灵、快、准的战争形态特点，从空海陆运用高强度的杀伤致伤武器快速实现战争目的，这场战争只打了42d，致伊拉克军人死亡9000～12000人，伤5～8万。由于现代战争具有突发性，战场情况瞬息万变，因此随机性极强，伤员发生的数量可在短时间内骤增。

　　2不同环境的战伤救护

　　2．1高原战伤救护：高原地区空气干燥、含氧量低，易导致机体脱水，血液黏稠度增加。战伤后极易发生休克、脑水肿、肺水肿、右心衰竭乃至多器官功能衰竭。高原低气压、空气稀薄，弹丸速度快，撞击能量大，进入组织后能量释放多，组织损伤程度重；加之长期处于低氧环境，人体器官储备功能下降，对冲击波和各种创伤、失血的耐受能力降低，因此表现为伤情比平原重、病死率高。伤员的救治护理应从现场开始，及时包扎、止血、固定、保暖、后送；在现场和运送途中清除呼吸道梗阻，大流量(6～8IJmin)持续给氧；建立输液通道补充血容量，以7．5％的氯化钠液为首选，头24h补液量控制在出血量的1．5—2倍，但在积极抗休克时，不宜使用大量平衡盐液；要严密观察，必要时采取防治肺、脑水肿的措施，如强心、利尿、提高血浆胶体渗透压等；及时清创，以防感染发生，因高原缺氧，空气洁净度相对较高，导致感染的细菌的临界数量较平原地区高，故高原地区创伤后伤口感染率相对较低，若清创条件不具备，清创时限可延迟到48h。严重伤可行气管内插管，并行静脉复合麻醉以保证通气、供氧和稳定内环境。积极做好重要器官功能的监测和护理。

　　2．2高寒地区战伤救护：人体受寒冷刺激易引起局部血管强烈收缩，加重组织缺氧。寒冷刺激消失后，组织微血管扩张，进入组织的血液可很快淤积、组织易水肿，重者可致心肌及肾功能损害，休克和急性肾功能不全的发生率高。寒冷环境还可导致伤口愈合不良，伤员易被冻僵、冷伤，伤情易加重。因此，战伤救治应注意防寒保暖，防止继发性冻伤；现场急救不宜先脱衣服后包扎。高寒地区火器伤早期，胰岛素分泌相对不足致使血糖水平较伤前高，补液成分中糖含量应适当控制。输液或输血时应适当加温，但不宜超过37~C；也有作者认为气管插管的伤员宜吸入加温<40~C的加湿氧气，并将冻伤肢体浸泡于40~C～42~C温水中复温防止肢体冻伤；及时后送，后送工具应具备防寒功能。

　　2．3海上战伤救护：现代海上作战的突然性、破坏性和立体性空前增大。海水中含有大量的无机盐，其主要成分为氯化钠，此外还有氯化钾，氯化镁、氯化钙等。海水中钠、氯离子的浓度为血浆的4～5倍，钾离子的浓度为血浆的2—3倍，海水渗透压为血浆的5～6倍。因此，海水灌人体内后易引起体内电解质紊乱和一系列病理变化。海水浸泡伤口后易致肺水肿，持续性低氧血症，伤口污染严重，加重伤口炎症反应。研究表明，火器伤合并海水浸泡时，伤道周围组织ATP水平显著下降，氧自由基生成增加，继发损伤明显，致其急性心力衰竭的概率和病死率大大增高。对此类伤员的救治应首先保温和复温，口服热饮料；对严重因低温而致意识丧失者，除保暖外尚需吸人预热的纯氧，林格氏乳酸液加热至42c输用。骨折部位应予以充分固定，手术慎用硬膜外阻滞麻醉。伤口用生理盐水反复冲洗后再行清创。火器伤合并海水浸泡时，坏死肌肉组织的判定应根据肌组织的收缩性、出血、致密度的变化进行。对此类伤口的处理应尽早在伤后6～12h内冲洗，减压引流和清创，休克或大面积烧伤伤员应及早输液和输血，及早使用抗生素。总之，早期清创、合理应用抗生素和精心护理是降低此类伤员病死率的关键。

　　2．4戈壁沙漠战伤救护：戈壁沙漠地区季节和昼夜气温变化急骤、风沙大、阳光辐射强、干燥、水源缺乏，易使人脱水、中暑，伤口易受污染。战伤急救护理首先应补充液体，每日至少在3L以上(夏季补液5—10L／d)。清创时伤口应充分冲洗，后送时应用无菌敷料覆盖并包扎创面。在护理中注意伤员的个人卫生和皮肤护理，保持皮肤清洁完好，防止皮肤病和沙漠溃疡的发生。预防冻伤、感冒和传染病。加强一线救治，培训战斗卫生员，以汽车与直升机快速运送，伤员伤后及时获得救治并预防性应用抗生素，能明显提高救治效率。

　　2．5山岳丛林地区战伤救护：山岳丛林地区伤员的寻找和后送十分困难，要妥善组织阵地的一线救护，及时给伤员止血、包扎、固定，然后搬运到隐蔽点进行处理，短时问内发生大批伤员，应按“先重后轻、先急后缓、先近后远”的原则进行抢救和搬运。休克伤员需及早行加压快速输液抗休克，以颈外静脉建立静脉补液通道为好，颈部血管易暴露、充盈好、易于穿刺。及时清创，应先以1％新洁尔灭液，再以生理盐水充分冲洗伤口，污染较重及深部伤口用1：500高锰酸钾及双氧水反复冲洗，并放置橡皮引流条。对地雷炸伤的下肢肢体清创时应沿肌间上、下彻底冲洗，及早使用抗生素和破伤风抗毒素，及时密切注意观察伤员生命体征及尿量，给予针对性治疗处理，以保护重要器官的功能。

　　2．6城市战伤救护：今后，大多数军事冲突的决定性会战将发生在城市。城市战伤的特点是伤员量大，伤型、伤类复杂，爆震伤、挤压伤、多发伤、烧伤等明显增多。交通瘫痪与水电气的中断，致使伤员搜寻与转运困难。针对城市战伤的特点，应开发并装备相应的搜寻设备解救伤员并给予现场止血、包扎与固定，保持呼吸道畅通、补充液体并迅速后送。

　　3未来战伤的救护对策

　　从现在起，就必须针对未来战争的特点进行救护教育与训练。掌握高技术武器的杀伤性能及致伤特点、救护原则、防护措施、正确的救护程序等，使战时能够“拉得出，跟得上、展得开、救得下、防得住、治得好”。要采取院校教育、医护实践和实战演练相结合的方式，把急救护理和平时创伤救护贯穿于战伤救治的始终，突出战伤救护技能训练和贴近实战强化训练，培养护理人员遇事不惊，沉着果敢的心理素质。俄军心理学家认为，2次或3次重复同样危险训练可使96％的士兵减少心理上的消极反应。因此，技能学习、实战训练及创伤高级护理是我军救护教育的重要课题。

　　3．1培养战时适用型护理人才：未来战争的护理工作急需一专多能的急救护理人员。军队高等护理教育应建立适应现代战争的军事护理学课程体系，在课程内容设计上应包括新概念武器防护、防原医学、防生物医学等多学科知识的交融，以及与战场应激有关的课程如损伤控制学、战场精神卫生学、战地信息学等教学内容，以满足军队急救护理人才培养的需求。

　　3．2加强野战救护训练：结合未来战争特点和实际，运用多媒体训练软件，如急救技术、战时救护等进行模拟训练。定期组织护士参加部队野战演习，在实战状态下进行战伤救护训练，掌握急救知识及各类战伤的专科护理技能。

　　3．3加强应急、快速反应和夜间救护训练：未来战争卫勤保障的关键是速度。因此应急训练中要把反应能力的训练作为护理训练的重点，对人员组织，特资装载、机动开进、野外展开、撤收等进行模拟训练。

　　现代战争依靠红外线技术、热成像技术等夜视器材使夜间作战行动已形成“常规”，发生伤员必然增多，因此组织夜间自救、互救、搜巡、搬运、换乘、后送演练及夜间常用设备器材和搜救网络系统的操作训练，对于提高夜战急救护理水平和处置能力具有积极的作用。

　　3．4加强战场心理适应和体能训练：现代战争护理人员不仅要承受来自各种自然环境、社会环境等因素的影响，而且还要面对敌方高技术武器的威胁，易造成心理和体力不适应等特点，采取超负荷训练，以锻炼护士体能；加强野外生存能力、应对各种突发事件能力的训练，掌握高技术武器和核生武器损伤的防护知识和常规武器操作，提高野战环境下生存、自我防卫与自我适应能力。开展接近实战的训练，在训练中设置多种情况，如火障、敌情、放射性污染等，最大限度地缩小与实战的差距，让护士亲身体验现代战争的特点，充分认识高技术武器和核生化武器损伤的可防性，消除恐惧心理，提高其适应能力和心理耐力。进行合理冒险心理训练，使护理人员在遇到障碍和危险时表现出勇敢、果断的精神，对意外情况能迅速做出反应。

　　3．5拟定战伤救治护理预案，提高规范化管理：结合战伤救护特点，拟定各类战伤救治护理预案，建立适合战争规律和不同环境下的分级救护体系，为及时、妥善、正确、有效的战时救护赢得时机。在加强战伤救护教育和训练的同时，深入地开展战伤护理模式的研究，把现代战争的特殊性、复杂性、残酷性及武器损伤的广泛性与护理学的生理性、心理性、社会性及战伤高级护理技能的全面性有机结合，探索出火线救护一特殊环境中救护一空海陆护送一心理护理一康复保健等一整套适合未来战争的新型战伤救护模式。

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