凶险性前置胎盘诊治要点

凶险性前置胎盘诊治要点

杨艳萍

崇州市道明镇卫生院 611230

前置胎盘是妊娠期间的一种并发症，典型特征是阴道出血，威胁母婴安全。其中，凶险性前置胎盘是一种严重类型，发生原因有哪些呢？应该如何诊断和治疗？下面对此进行简单论述。

1．什么是凶险性前置胎盘？

医学上对于前置胎盘的定义，是在妊娠28周以后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘到达宫颈内口，所处位置低于胎儿先露部位。而凶险性前置胎盘，是孕妇有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着在子宫切口瘢痕处，伴有胎盘植入，是围产期大出血的主要原因之一。流行病学调查显示，随着剖宫产率增高，凶险性前置胎盘的发病率也在增高，剖宫产史、不孕治疗史、孕妇年龄增加，成为该疾病的独立危险因素。

2．凶险性前置胎盘的发生原因

(1)子宫瘢痕形成。女性形成子宫瘢痕，多是剖宫产、子宫肌瘤剔除术所致，此外流产、刮宫术、节育器移位等引起的子宫穿孔，也可能引起子宫瘢痕。在宫腔手术操作时，会影响子宫蜕膜血管的生长，继而阻碍受精卵的血液供给，因胎盘面积增大，最终延伸到子宫下段。

(2)胎盘因素。在孕妇群体中，多胎妊娠、吸烟、红细胞增多症，均会导致胎盘增大，提高了前置胎盘的发生风险。如果存在多个胎盘，当主胎盘位于子宫体部，副胎盘就可能位于子宫下段。

(3)年龄因素。35岁以上的高龄孕妇，发生前置胎盘的概率是35岁以下孕妇的3倍。此外，采用辅助生殖技术，可能导致子宫内膜和胚胎的发育不同步，人工植入时诱发宫缩，受精卵可能在子宫下段着床。

3．凶险性前置胎盘的诊断方法

对于凶险性前置胎盘的诊断，最基础的方法是病史和体格检查。如果孕妇有子宫手术史，孕期出现无痛性阴道流血，就可能是凶险性前置胎盘。体格检查时，全身状况的好坏，和出血量、持续时间、出血速度有关；腹部检查可在子宫前壁、子宫瘢痕处听到胎心搏动、血管杂音，触诊可见胎儿先露高浮现象。此外，常见的诊断方法如下：

(1)超声检查。超声检查具有无创、安全、准确的优点，分为经腹部超声（TAS）、经阴道超声（TVS）两种类型。在妊娠后期，后壁胎盘、胎盘存在宫颈管时，TVS的准确率要高于TAS。目前，TVS成为诊断前置胎盘的金标准，准确率达到93.3%。对于孕妇担心的出血问题，超声探头以一定角度进入阴道，处于前穹隆处，不会探入宫颈管，阴道探头和宫颈探头的适宜距离是2-3cm，不会直接接触宫颈，因此不会增加阴道出血的发生率。

(2)MRI检查。通过MRI检查，可以显示出胎盘、子宫瘢痕和子宫的位置关系，明确胎盘侵犯子宫的深度，尤其适用于多胎妊娠、后壁胎盘、肥胖患者，具有分辨率高、受胎盘位置影响小的优点。在胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透程度分级上，MRI检查优于超声检查。此外，将超声和MRI联合应用，可以弥补两者的缺陷，进一步降低误诊率，更好地观察子宫全貌。

(3)实验室检查。利用生化指标，可以预测前置胎盘引起的不良妊娠结局，常见指标有细胞游离胚胎DNA、血清游离胚胎DNA。研究显示，前置胎盘孕妇中，子宫蜕膜受损，会促使母体发生免疫反应，导致血清游离胚胎DNA水平升高，胎盘植入时升高更明显。辅助采用实验室检查，可以为产前诊断提供依据。

4．凶险性前置胎盘的治疗方法

(1)期待疗法。该疗法适用于胎儿发育不成熟、出生后不易存活，且孕妇阴道出血量不多的患者。根据指南要求，该类孕妇最好在孕28周-32周住院待产，治疗要点包括：①注重营养支持，控制孕妇在孕期的体重变化，纠正贫血现象，提高孕妇对出血的耐受性；②在保证孕妇安全的前提下，根据孕周、阴道出血量、胎儿发育情况进行处理；③尽量延长孕周，能提高新生儿的成活率；④常用的治疗方法是止血、抑制宫缩、纠正贫血、预防感染，促进胎肺成熟。

(2)终止妊娠。通过终止妊娠，能降低并发症发生率，一般在妊娠34周-35周进行剖宫产。具体来说，要结合前置胎盘的类型、孕周、剖宫产次数、阴道出血量、有无胎盘植入、有无休克等情况，进行综合判断，遵循个体化治疗原则。虽然前置胎盘不会影响胎儿的发育，但终止妊娠和期待疗法相比，可降低新生儿死亡率，保护孕产妇安全。一般来说，只要孕周超过36周、胎儿存活，不论阴道出血量多少，均可行剖宫产手术。

(3)止血方法。凶险性前置胎盘在终止妊娠时，围产期很容易发生出血现象，提高了感染、血管内凝血、子宫切除的发生率。因此，科学有效的止血，也是改善妊娠和预后的关键。在剖宫产手术中，以往的止血方法有药物止血、宫腔填塞纱布、子宫切除术等。随着医学技术的进步，目前还可以采用子宫压迫缝合技术、胎盘着床面全层间断缝合、子宫相关血管阻塞术等。不论采取哪种止血方法，均要密切观察产妇的生命体征，准确记录出血量、出入量；观察宫底位置的变化，持续使用缩宫素。因出血量多引起的贫血，则要及时输血，选择合适的抗生素预防产后感染。

综上所述，凶险性前置胎盘是一种严重的妊娠并发症，和子宫瘢痕形成、胎盘因素、年龄因素有关。希望提高人们的健康知识水平，增强女性朋友的保健意识。