鼻饲胃管定位方法的研究进展

鼻饲胃管定位方法的研究进展

唐丽

宁夏医科大学护理学院唐丽

摘要：鼻饲作为常见的护理技术操作之一，需要有准确、简便的验证胃管位置的方法，才能保证患者的安全。用注射器抽吸出胃液并测定其酸度成为最为合理的选择。

关键词：管饲饮食；鼻饲；胃管；胃管位置；胃液

Abstract:Thenasalfeedingasoneofthecommonnursingskills,themethodoftesttubepositionneedbeaccurate,simpleinordertoensurepatientsafety.Suctionandmeasuretheacidityofthegastricjuicebecomethemostreasonablechoice.

Keywords:Tubefeeding;nasalfeeding;stomachtube;tubeposition;gastricjuice

据报道，每年大约有100万的住院患者或接受家庭护理的患者要靠管饲获取营养[1]。管饲饮食（TubeFeeding）是指对于胃肠功能正常的患者，通过管道（可通过鼻胃管或胃造瘘管）将食物、水分及药物灌入胃内，以提供营养素，是一种既安全又经济的营养支持方法。鼻饲术是实施管饲饮食最常用的方法[2]。鼻饲胃管是经一侧鼻孔置管终止于胃内，通过导管供给不能由口进食的患者以营养丰富的流食，保证机体所需的营养物质，从而达到营养和热量的供应，满足病人的身体需要，常用于脑卒中及病情危重不能进食患者。研究显示胃管位置错误率成人为1.9%~89.5%，儿童为20.9%~43.5%[2]，国外文献报道胃管误入气管发生率高达27%[3][4]。因胃管误入气管没能及时发现引起肺部感染、呼吸窘迫，甚至死亡的情况时有发生；胃管头端仅位于食道可致肺部吸入或其他肺部并发症；当管喂食物的消化需要胃酶和胰酶参与时，若胃管进入十二指肠，可引起消化吸收不良、体重减轻、腹泻及倾倒综合征，可见错误的判断会给患者带来极大的危害。鼻饲作为常见的护理技术操作之一，需要有准确、简便的验证胃管位置的方法，才能保证患者的安全，使患者获取足够营养。

验证胃管是否在胃内的方法包括以下3种：①用注射器抽吸胃内容物；②向管内注入10ml空气，用听诊器在左上腹部听到气过水声；③将胃管末端置于盛水碗内，观察无气泡溢出[1]【5】。目前腹部X光片是确认胃管位置的金标准。因为胃管留置期间需频繁检测其位置，并且多次摄片而导致放射线累积的危险性及相应费用增加[1][5]。英国国家病人安全机构2005年《鼻胃管位置安全测试指南》指出，依靠呼吸窘迫症状或胃管抽吸液感官性状判断胃管位置是不可取的[6],所以从胃管抽出液体，且pH试纸测试为酸性[1][3][7][8]是可靠的判断胃管在胃内的方法，但胃管已置入胃内不能抽出胃液的情况很常见[6]。文献报道，当单独使用注入空气听诊法时，特异性仅为6.3%[9]。注入空气听诊法，临床多听不到气过水声，原因可能在于胃管的顶孔或侧孔没有在胃液内。许多研究证实单纯听诊不是一个可靠的定位方法，因为空气注入支气管或胸膜腔与注入胃肠道所产生的声音很难区分[10][11]。Metheny报道1例颅底骨折患者经鼻置入胃管，当时两位护士均确信听到气过水声，行CT检查却发现胃管被误置入颅内造成右侧丘脑和皮质损伤[12]。另外，若胃管插入长度不够，只达远端食管，注入的空气仍可进入胃内，所以亦可听到气过水声，极易误诊，贻误治疗[13]。“水碗法”的不足之处在于胃内亦有空气存在，可能导致当胃管已经正确置入却误认为在气管而反复插管。国外有报道，这种方法可使胃管误入气管的患者吸气时把水吸入肺内，引起危险。也有为判断胃管是否在胃内，向胃管内注入生理盐水和鼻饲液导致患者发生吸入性肺炎而引起死亡的报道[5]。

用注射器抽吸出胃液并测定其酸度成为最为合理的选择。首先要选择抽吸出的胃液的pH值范围，根据选择的合适pH值范围，大多数患者（成人、儿童、婴幼儿及新生儿，并且包括大部分在接受制酸治疗的患者）若抽吸液pH值在5.5及以下，可以确切提示NGT在胃内，并排除误入呼吸道可能（Khair，2003年；Metheny等，1994年）。该pH范围的选择主要来源于美国Metheny教授的大量研究工作，他在鼻胃管以及位置测试方面进行了全面研究。Metheny教授发现，一些病人因吸痰误入胃以及胸腔穿刺等方式获得的肺分泌物检验结果也可能为酸性。基于这项研究结果，以pH值在3~4或更低时（Rollins，1997年）来确认NGT在胃内就更为准确。Metheny等同时也报道，在219名接受制酸治疗（接受H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗）的患者中，37.7%的患者胃抽吸液pH值高于4（17.8%的患者pH甚至高于6）。如果按照上面所选择的pH范围，这些患者在实施操作时都须进行X线拍片后才能确认鼻胃管的位置。而持续管内喂养的患者，由于残留牛奶在胃内的停留而使胃酸度减弱，同样也会遇到上述问题。在儿科及新生儿中一种比较特殊的情况是新生儿有短暂的胃液pH值升高（由于吞咽了氨基酸类流质），而婴儿（尤其是产儿）分泌胃酸会有所下降。实际上，有报道说儿童到2~3岁后胃泌酸能力才能达到成人水平（Gideon，1997年），这种现象称为“相对胃酸缺乏”。此外，儿童胃容量（GFV）小，故常不易抽取足够的胃液进行检验。尽管存在较多的困难，但是无论是社区还是医院，采取安全可行的胃管位置的测试方法是非常重要的。至今没有呼吸道抽出液pH低于5.99的报道，因此采取pH在5.5或更低的标准，可以100%排除胃管在呼吸道内和超过93.9%的几率排除胃管在小肠内（Metheny，2004年）。其次要选择测试胃酸的方法，对于原来一直使用的蓝色石蕊试纸（Burnham，2000年），现在有不同的观点，因为蓝色石蕊试纸遇到酸时仅发生颜色改变，而不是显示pH具体数值。由于弱酸性的呼吸道或小肠液会被误为是胃液，所以具有一定的风险性，在许多文献中都推荐通用的pH试纸或测试带应较石蕊试纸优先使用[14]。

检验中最可能发生的问题就是不能得到足够的抽吸液或抽吸液pH值超过5.5。当抽吸不到足够的内容物时，一定得记住的是：胃不可能全空，体重超过1kg的婴儿有足够的胃残余量，至少能抽出0.5ml的胃液。这可能需要把胃管再插深一点，每次进1cm，直到管尖进入液面下。为使管尖端不与粘膜紧贴及防止管内堵塞，向鼻胃管内注射少量空气也能生效。如果测试结果不在可接受的范围内，有可能是大量胃残留物稀释胃酸。碰到这种情况，先不用急于给患者进行鼻饲，最简单的方法就是等30min至1h，待胃酸度自然降低后重新测试。对于接受连续鼻饲的病人，胃液pH值可能超过5.5，不过这种情况不大可能发生，因为鼻饲病人进食前必须要先检查胃管的位置。除了现在所用的试管测试方法，将来一种包含pH值、二氧化碳含量、胃泌素、胰岛素、胆红素浓度各项指标的检验设备会提供更明确的信息[14]。

参考文献

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[14]KhairJ.Guidelinesfortestingtheplacingofnasogastrictubes.[J].NursingTimes.2005,101(20):26-27.