门静脉高压症术后门静脉系统血栓的成因研究

门静脉高压症术后门静脉系统血栓的成因研究

王亮刘雅刚周文勇李伟

（沧州市中心医院，河北，沧州，061000）

【摘要】目的探讨并分析门静脉高压症术后门静脉系统血栓的形成的主因；方法通过分析收集的134例于2013年7月-2015年7月在我院实施食管曲张静脉套扎术和脾切除手术的肝硬化门静脉高压患者，有70人实施了腹腔镜脾切除手术，另有64人实施了开腹切除脾手术。对两组数据进行对比分析，采用t检验和χ2检验来分析门静脉血栓的形成影响因素。结果门静脉血栓的形成与血D-二聚体的浓度、手术后的血PLT二者紧密相关；而与住院时间、国际标准化比值、年龄、输血量、血纤维蛋白原、门静脉直径的大小、PT、手术时间和手术方式无关。结论门静脉血栓的形成与手术方式无关，与血D-二聚体的浓度、手术后的血小板数量紧密相关。

【关键词】门静脉高压症；血栓；成因分析

中图分类号：R657.34文献标识码：A

门静脉血栓是由于创伤、炎症、手术等原因而发生于门静脉主干、脾静脉等的血栓；是导致肝前门静脉高压的一个重要原因也为其手术后一种常见且严重的并发症。随着近年来患病率的升高，门静脉血栓常见于脾切除手术之后。国外研究机构调查得出的传统脾切除手术后门静脉血栓发病率为百分之二十，而我中心调查得出的发病率为33.5%。随着科技的发展，尤其是微创技术的进步，更多的门静脉高压症患者开始借助于腹腔镜。但是手术方式的不同对于脾切除后门静脉血栓形成的影响也不尽相同。

资料与方法

1一般资料

通过分析收集的134例于2013年7月-2015年7月在我院实施食管曲张静脉套扎术和脾切除手术的肝硬化门静脉患者，在134例患者研究中，男患者94位，女患者40例，手术前均患有脾功能亢进，严重的食管静脉曲张和肝硬化门静脉高压病。在134个患者中，慢性丙肝后肝硬化10人，慢性乙肝后肝硬化116人，有3人在患有慢性丙肝后肝硬化同时还伴随酒精性肝硬化，而纯粹的酒精性肝硬化仅仅1人。在签署过知情同意书后，有70人实施了腹腔镜脾切除手术，另有64人实施了开腹切除脾手术。

2治疗方法

2.1借助腹腔镜而实施的脾切除方法：

对患者实施全身麻醉，气管插管下。患者采用头高脚低的右侧卧位。在位于脐左一厘米的观察孔内，置放30度腹腔镜。在操作孔内插入分离钳或超声刀。腹腔穿刺后注入CO2气体建立气腹。术中参考具体情况，由一、二助手轮流持镜。打开网膜囊，用超声刀分离脾胃韧带，显露脾门。先处理脾门血管，后切断韧带内的胃短血管。分离出脾动脉，丝线结扎脾动脉主干，缩小脾脏体积，减少出血可能性。沿脾结肠韧带接近脾侧处分离脾下极、后腹膜、脾上极，游离脾脏。处理脾动脉时应注意保护脾静脉。切断脾蒂之后，利用卵圆钳将脾夹碎并分块取出。曲张静脉需套扎6-12个点，继续做胃镜检查。

2.2传统脾切除术：

在腹部正中绕脐取“L”型切口，探查腹腔，具体步骤不再赘述。术后做胃镜检查，曲张静脉需套扎6-12个点。

2.3研究内容

术后7-30天做彩超，监测手术后患者门静脉血栓形成情况。根据血栓形成与否，将患者分为两组。对比两组患者住院时间、手术方式、输血量、血纤维蛋白原、年龄、血D-二聚体等。

2.4统计学方法

对两组数据进行对比分析，采用t检验和χ2检验来分析门静脉血栓的形成影响因素。当P<0.05时，分析有统计学意义。

3结果

3.1手术之后门静脉血栓形成影响因素分析

参与调查研究的134例病例中，22例手术后生成门静脉血栓，概率为16%。腹腔镜术后有12例检查出门静脉血栓，其中2人腹痛，6人的体温明显升高，4人无明显反应。传统手术后，血栓生成于左右门静脉分叉处和门静脉主干的占1/11，位于门静脉、脾静脉主血管的占4/11，位于肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉主血管的占4/11。腹腔镜手术后，血栓生成于左右静脉分叉处、门静脉主干占2/6，开腹术后发生PVT10例，临床症状表现为发热6例，无明显症状4例；血栓位于脾静脉并门静脉主干6例，位于门静脉、脾静脉主干的有6人。

3.2影响门静脉血栓形成原因对比

通过对以上两组数据的对比分析，我们得出如下结论：门静脉血栓的形成与血D-二聚体的浓度、手术后的血PLT二者紧密相关；而与住院时间、国际标准化比值、年龄、输血量、血纤维蛋白原、门静脉直径的大小、PT、手术时间和手术方式无关。

4讨论

早期研究认为门静脉高压脾切除术后门静脉血栓的发生率可高达18.9%-40%。国外研究机构也得出了8.3%的患病概率;国内的一项回顾性研究也证实了发生率为9.8%-52.5%；本次通过对两组数据的对比分析中得出的16%的结论也恰在该范围之内。

目前还无法判断传统脾切除术和腹腔镜手术对门静脉血栓发生率的影响是否不同。有学者认为在实施非传统脾切除手术时，门静脉血流动力会因为CO2气腹而有所变化。通过对比监测腹腔镜胆囊切除和腹腔镜脾切除过程中门静脉血流的不同，发现若气腹压力为7毫米汞柱，门静脉的血流量为原来的63%；若气腹压力为14毫米汞柱时，血流量降低53%。先设置固定的15毫米汞柱气腹压力，再通过监测不同体位下的门静脉和肝动脉血流，有如下发现:当体位改变较小（<20度）时，肝动脉血流量无变化。国外研究认为门静脉血流减少主要是由于高碳酸血症、低血容量，同时CO2的增加会降低静脉血流。有研究表明腹腔镜手术不会对机体凝血机制造成太大影响。本组研究中我们已经得出了门静脉血栓的形成与手术方式无关的结论，所以无论是腹腔镜脾切除术还是传统的脾切除术都不会对门静脉血栓的形成有明显的影响，更不会增加其发生几率。而门静脉血栓的形成与血D-二聚体的浓度、手术后的血PLT二者相关。当脾功能失衡时，不仅会抑制血小板生成还会破坏血小板，减少其数量。而且脾切除手术常会使血液中的血小板增加，如此更易形成血栓。研究表明，脾切除手术后的7～20天之间，患者多出现外周血小板迅速升高的症状，最高1200×109/L，伴随血小板的上升，血栓也多在此时形成。所以，外周血小板迅速增加且大于650×109/L时，门静脉血栓的发生率与其成正比。

D-二聚体（D-Dimer,D-D）是交朕纤维蛋白特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。调查对比中，门静脉血栓患者血液中D-二聚体浓度显著高于对比组，达到（7.4±1.1）μg/ml。有研究认为将D-二聚体和P-选择素结合使用能够提高脾切除手术后得门静脉血栓的诊断效果。综上所述，门静脉血栓的形成与手术方式无关，与血D-二聚体的浓度、手术后的血小板数量紧密相关。

参考文献

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