基层医院对于疑似急性阑尾炎病人诊疗思路的探讨

基层医院对于疑似急性阑尾炎病人诊疗思路的探讨

支国俊

中山医院附属青浦分院外科上海201700

摘要：急性阑尾炎是外科常见病，也是广大基层医院常见的急腹症，由于病人的个体化差异，典型的临床表现并不常见；症状与体征的多样性，给疑似病人的诊疗造成了一定难度。因此，合理与规范诊疗思路，对于提高临床诊断准确率、并给予及时有效的治疗，有着至关重要的作用。

关键词：阑尾炎；诊断；治疗

一、阑尾炎及其诊治简史

对阑尾最早的描述可以追溯到16世纪，虽然早在公元1500年左右，LeonardodaVinci就首先在解剖笔记上画下了阑尾的草图，但是直到1524年daCapri和1543年Vesalius才正式描述了阑尾。1736年ClandusAmyand为一名右侧腹股沟疝伴随瘘管的11岁男孩施行手术时，疝囊内发现阑尾，并已穿孔，继而结扎阑尾，其部分被切除，此乃首例阑尾切除术的由来。1839年Bright和Addison首次在教课书中描述了阑尾穿孔和炎症的伴随症状，而明确的描述阑尾炎的临床表现和病理变化，并首次使用“阑尾炎”的术语是由哈佛大学教授Fitz于1886年提出，他描述道：大多数的严重盲肠炎患者，盲肠往往完整，而阑尾则伴随着溃疡和穿孔，主要的问题是尽早手术，若想获得良好的治疗效果，必须及时手术。1887年，费城的Morton成功的诊断并切除了被脓腔包裹的炎性阑尾；2年后，纽约的McBurney开创了分离肌肉的手术切口，并进一步描述了阑尾的解剖标志，这就是迄今为止仍用他名字命名的麦氏点及麦氏切口；早期手术治疗进一步被芝加哥的Murphy倡导，2个外科医生开创了阑尾在穿孔之前切除的方法。尽管急性化脓性阑尾炎的切除效果很满意，但是已经穿孔的阑尾术后死亡率很高，在20世纪前叶，伦敦医院的FrederickTreves爵士主张保守治疗急性阑尾炎，在感染控制之后再行阑尾切除术，而芝加哥的Ochsner和Sherren则倡导术后治疗，幸运的是抗生素的问世解决了学院保守派和激进外科派的矛盾【1-2】。

在过去的一百多年中，阑尾炎的诊断及治疗有了很多的进步，然而，对于当今的广大基层外科医生而言，疑似急性阑尾炎的诊疗仍然是一项挑战。

二、诊断思路

急性阑尾炎是腹部外科的常见病，其发病率约为1：1000，各年龄段均可发病，但以中青年多见，男性多于女性，其比值约为2：1-3：1。由于其高发病率，也使得阑尾炎成为基层医院所面对的最常见急腹症之一【1】。

阑尾炎具有其典型的临床表现：即转移性右下腹痛、右下腹固定点压痛、反跳痛，这也是公认的最具诊断价值的体征。

由于阑尾发育过程中结肠转位不同，导致阑尾可能出现多种异位，这也使得一些特殊体格检查实验对疑似病例的诊断也有积极意义，如结肠充气实验阳性、闭孔内肌实验阳性（阑尾靠近闭孔内肌）、腰大肌试验阳性（阑尾位置较深，近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位）、直肠指检触痛阳性（盆位阑尾或盆腔直肠后位脓肿）。

但因患者存在一定的个体化差异，或其就诊前已行一定治疗措施，因而部分病人就诊时缺乏典型的体征，所表现出的临床症状也不尽相同。所以，仅仅依靠病史及症状学信息诊断阑尾炎是片面的，相关的实验室检查对于疑似病例的辅助诊断有其一定的必要性。大部分阑尾炎病人白细胞计数、中性粒细胞计数及C-反应蛋白等炎性指标异常升高，其中以中性粒细胞计数升高最为明显，对诊断具有一定参考价值，但其缺乏临床特异性的弊端，导致不能作为阑尾炎独立诊断标准【3-5】。Goodman等推荐NLR（中性粒细胞与淋巴细胞比值）在疑似阑尾炎病人的诊断中具有十分敏感的意义，研究显示NLR的灵敏度要高于白细胞计数，因此在NLR大于3.5时，被认为是阑尾炎存在的有效指标【6-7】。

在1986年Alvarado【8】的一项研究中，结合详细的病史采集、细致的体格检查及相关的实验室检查，首先将阑尾炎诊断标准进行了量化，其中归纳了8种临床上最常见的症状、体征及实验室检查，并根据其不同的权重，赋予相应的分值（表1）。

（注：1-4considerunlikely；5-6considercompatiblewithadiagnosisofappendicitis；7-8considerindicativeofprobableappendicitis；9-10veryprobableappendicitis）

5-6分的病人需要临床观察，7分及以上的患者需要手术治疗；尽管临床评分系统有一定的价值，但是对于症状不典型的疑似病人来说，尤其是小儿及老年人，Alvarado评分的诊断敏感性会显著减低，有研究显示，对于80岁以上的老年疑似病人，Alvarado评分的敏感性只有44.1%，对于60-79岁中老年疑似病人，敏感性也只有50.7%；即使在症状典型的年轻疑似病人中，Macklin等人的研究表明，评分5-6中的病人仍可能接受不必要的手术，或因为诊断的延误而增加潜在并发症风险【9-10】。

所以对于临床上难以诊断的疑似病人，择合适的相关影像学检查，可以有效的提高诊断准确率。腹部X线检查及腹部超声检查，因其易受腹腔内脏器干扰，无法直接显示阑尾征象，更多应用于临床阑尾炎疑似病例的鉴别诊断【11-12】。而随着CT检查的普及，选择性的腹部CT扫描，尤其是阑尾CT的冠状位重建，目前已逐渐成为临床诊断中，必不可少的检查手段【13-14】。阑尾炎在CT中的表现主要在以下几个方面：1、阑尾增粗；2、阑尾粪石；3、阑尾周围炎性改变；4、阑尾脓肿；5、末端盲肠及周围肿大淋巴结；Rao等【15-17】研究显示，异常增粗阑尾（横泾>0.6mm，甚至>10mm）、末端盲肠炎性改变及伴有周围肿大淋巴结，是阑尾炎CT诊断中比较敏感的征象，而对于阑尾增粗伴腔内粪石则具有较高的诊断特异性。在无阑尾异常增粗或伴有阑尾周围炎症的情况下，仅有的阑尾腔内粪石并无明显的临床诊断意义，因为在正常情况下也可能出现阑尾腔内粪石，只有对于极少数的早期阑尾炎，可能出现假阴性的诊断【18-19】。由于CT检查可以产生电离辐射，因此在临床就诊人群的选择上具有一定的局限性，据Flexer及Thieme等【20-21】人研究显示，对于不易耐受CT电离辐射的孕妇及儿童，MRI可以作为一种替代检查，但其特点是具有较高的读片难度和不菲的费用；尽管CT检查因其射线的致畸而限制孕期病人的应用，尤其是孕期前三个月，但是仍有许多研究显示，对于中晚期孕妇的CT检查，仍是可以被接受的【22-24】。

三、治疗措施：

对于明确诊断的急性阑尾炎，绝大多数均应采用手术治疗，但是急性阑尾炎的病理变化和病人条件常有不同，因此也要根据具体情况，对不同时期，不同阶段的病人采用不同的手术方式分别处理【1-2】。

1.急性阑尾炎诊断肯定，手术指征明确，短期准备后即可手术。

2.急性阑尾炎并发局限性腹膜炎，如尚未形成脓肿，则应积极手术切除阑尾，如已局限形成脓肿，可先手术切开脓肿引流，待炎症消退，局部愈合后，再考虑择期手术。当炎症已经局限形成脓肿时行阑尾切除，不但手术困难，并可能导致炎症再度扩散或误伤周围结构，使病情复杂化。

3.急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎时，应积极准备，改善病人条件，争取及早手术。手术不仅要切除付钱感染源阑尾，更重要的是吸尽腹腔内的脓性渗液，去除脓性纤维组织，大量盐水冲洗腹腔，乃至腹腔内放置抗生素及切口放置引流等，以免残留感染。

4.急性阑尾炎形成炎性肿块经非手术治疗控制，以及阑尾脓肿行脓肿引流术后存留之阑尾，一般需等3-6个月后择期手术切除阑尾。

5.急性阑尾炎手术时发现阑尾炎症很轻，与临床表现不相符合时，或阑尾仅浆膜层轻度水肿发红，而四周已有较多脓液，说明阑尾炎症可能是继发的，此时，应首先探查发现原发病灶，并给予正确处理，至于阑尾是否切除可视具体情况而定。

6.急性阑尾炎手术时发现腹腔内的其他需手术处理疾病，则应根据病变性质，轻重主次及病人一般状态来决定是一期手术还是分期手术。

近年来，有研究表明，急性阑尾炎的非手术治疗仍具有一定价值，对于部分急性阑尾炎病人早期使用抗生素保守治疗，也可获得较好的预后【25】，一般来说，对于以下几种情况可以采用：1-早期急性单纯性阑尾炎，经适当药物治疗多能奏效，其炎症可吸收消退，阑尾能恢复正常，也可不再复发；2-病人全身情况差或因客观条件不允许，如合并严重心、肺功能障碍。此时，即使急性阑尾炎诊断明确，且有手术指征，也可先行非手术治疗，但应注意观察病情变化；3-当急性阑尾炎已被延误诊断超过48小时，形成炎性肿块，表明病变局限，病情已有改善，也应采取非手术治疗，促使肿块吸收，在考虑择期切除阑尾，盲目手术会是炎症扩散，但炎性肿块转成脓肿时，应先行脓肿切开引流，以后再进行择期阑尾切除术；4-急性阑尾炎诊断尚未肯定时，等待观察期间，可采用非手术治疗；5-此外，非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。关于抗生素的选择与用量，应根据情况而定，阑尾炎绝大多数属混合感染，多选择广谱抗菌药物，联合应用二三代头孢菌素与甲硝唑，可以取得较优的疗效。关于急性阑尾炎应用镇痛剂，尚有不同观点，赞同者认为强烈的疼痛可以减弱病人的抗病能力，包括精神上的恐惧和机体免疫功能的下降。不主张应用者认为诊断不明确时应用镇痛剂可能会掩盖症状，延误病情。所以要根据具体情况而定，一般在已经决定手术后可以适当应用镇痛药。

四、总结讨论：

急性阑尾炎是临床上常见的急腹症，由于病人的个体化差异，典型的临床表现并不常见；症状与体征的多样性，给疑似病例的诊疗造成了一定难度。结合上述分析，归纳总结出疑似病例的诊治流程（图1），为基层医院阑尾炎临床诊治提供一定指导。

（图1疑似病例诊疗流程示意图）

综上所述，对于广大基层医院来说，一方面提高首诊医生临床综合知识，加强疑似病例的鉴别；另一方面，合理辅助检查的使用，对于疑似病例的诊断，有着至关重要的作用。

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