非体外循环冠脉搭桥手术的护理配合

非体外循环冠脉搭桥手术的护理配合

成翠苗邓露王惠平

湘雅二医院手术部湖南长沙410011

摘要：目的：探讨非体外循环冠脉搭桥手术的护理配合；方法：回顾性分析2014年6月—2015年6月我科室治疗的80例非体外循环冠状动脉搭桥术患者的临床资料及护理配合方法，从术前护理、术中护理、术后护理三个角度详细介绍了非体外循环冠脉搭桥手术中的护理配合内容；结果：该组80例患者在10-25d内全部治愈出院，治愈率100%。该组80例患者中，有3例患者在康复中出现意外，2例感染，1例切口裂开，意外率3.75%，经治疗后全部康复，治愈率100%；结论：在非体外循环冠状动脉搭桥手术中，积极的护理配合可以有效地提升手术的成功率，对患者早日康复，降低患者病痛，维系良好的医患关系也有着非常积极的作用，值得在临床医疗中广泛推行。

关键词：非体外循环；冠状动脉搭桥术；护理配合；护理体会

近年来，随着经济条件的不断好转与生活水平的逐渐提高，人们在饮食以及生活习惯中出现了很多不合理的现象，最为典型的便是营养过剩、活动量减少、吸烟酗酒等，由此而带来的后果便是，以高血压、糖尿病、冠心病为代表的“富贵病”发病率越来越高，已经严重影响到人民群体的身体健康与生命安全。据现有发病率估算，我国心血管病患者已有2.9亿，平均每10个成年人中就有2例患者，2014年冠心病介入治疗总数逾50万例，位居全球第二，且发病率仍在持续提升。冠状动脉搭桥术（Coronaryarterybypassgraft）简称CABG是冠心病临床治疗中最为成熟，且应用相当广泛的手术，其通过在患者主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路，也就是俗话说的“桥”，来使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，恢复心肌供血。非体外循环冠状动脉搭桥术（Off-PumpCoronaryarterybypassgraft）是在已有技术上的新型手术模式，主要在跳动的，无体外循环支持的心脏上手术。具体而言，便是在患者心脏不停跳的基础上，借助心脏表面稳定器来营造一个相对无血、相对静止的造桥术环境，不仅避免了体外循环中的诸多风险，如心肌再灌注损伤、止血难等，同时也缩短了患者的住院时间、医疗费用，一举两得。[1]在当前的冠心病患者群体中，大多数存在着危重、高龄，不能耐受体外循环的情形，这就需要医务人员尽可能压低手术时间，而这又离不开护理人员的密切配合，护理人员高质量的配合是顺利完成手术的前提条件之一。现以我院科室2014年6月-2015年6月施行的80例非体外循环冠状动脉搭桥术患者为例，探讨其手术中的护理配合，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

从我院科室2014年6月-2015年6月施行的非体外循环冠状动脉搭桥术患者中随机选择80例作为研究对象，男性患者46例，女性患者34例，年龄区间在43-76岁之间，平均年龄54.5±3.2岁，体重区间在49-94kg，平均体重71.4±4.3kg，所有患者均伴有不同程度的心绞痛现象。其中同时患有高血压的患者62例，占比77.5%，患有糖尿病的24例，占比30%，术前有陈旧性心肌梗死的4例，球囊扩张支架支入2例。冠前造影显示，所有患者均是多支病变，搭桥的书目在2-4支之间，其中58例取左乳内动脉及大隐静脉行搭桥术，占比72.5%，12例取全大隐静脉行搭桥术，占比15%，10例取左桡动脉及左乳内动脉行搭桥术，占比12.5%，所有患者均手术顺利，血管通常，术后无1例患者死亡，治愈率100%，且所有患者均在10-25d内出院。

1.2手术方法及护理配合

所有患者均为高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，实施非体外循环冠状动脉搭桥手术。就以占比最大的取左乳内动脉及大隐静脉行搭桥术患者为例，从患者胸部正中间位置切口，切断乳内动脉前半量肝素化，从而使活化凝血的时间维持在300s到400s之间。[2]在手术过程中，为了使患者心率减慢，维持在60-80次/min，主要通过β受体阻滞剂来控制麻醉深度。而为了使手术视野清晰，一般采用心脏固定器，将心脏血管中需要吻合的地方固定，以阻断冠状动脉近端。在搭桥环节中，吻合方式包括乳内动脉远端吻合、大隐动脉与升主动脉吻合与序贯吻合，术后止血，缝合切口。护理配合共分为三个流程，术前配合、术中配合与术后配合，每个流程又涵盖多个不同的护理要点。护理人员主要根据手术过程的实际需要，采用相应的护理措施。

2结果

经过手术治疗与护理配合后，本组80例非体外循环冠状动脉搭桥术患者均在10-25d内病愈出院，手术治愈率100%。其中在护理环节中，共有3名患者发生意外，1例患者出现了切口裂开的情形，2例患者出现切口感染及液化的情形，意外发生率为3.75%，经紧缩胸骨钢丝及切口换药治疗后，均得到了妥善的解决，治愈率100%。在术后1-6个月的随访中，64名患者表示不再有心绞痛症状，占比80%，其余16例患者也表示心绞痛症状大为减轻，不影响正常工作生活，占比20%，所有患者的活动量均大幅增加。而在针对患者护理满意度的调查中，量化评分显示，十分满意的患者共48例，占比60%，满意的患者22例，占比27.5%，一般及不满意的患者10例，占比12.%，患者中的总体满意率为87.5%。

3讨论

3.1术前护理配合

术前护理是手术护理配合中的初始阶段，主要为手术做准备工作，在手术治疗中发挥着不容小觑的作用。有效的术前护理对患者心理的调节以及手术活动有条不紊地开展都有着相当积极的作用，值得护理人员重视。

3.1.1心理介入

大部分冠心病患者在入院之初到进行手术时，都会存在着不同程度的心理问题，首先，冠心病是一种高风险疾病，很容易导致心肌梗死，患者对病情的严重性以及病后的康复预期不甚了解，因而存在着比较严重的恐慌心理，这种心理不加以合理的疏导会加重患者的病情；其次，在本组80例患者中，均存在着程度不一的心绞痛现象，部分患者心绞痛较为严重，疼痛也会加重患者的不安、焦虑、烦躁心理，对手术开展非常不利。对此，护理人员要进行必要的宣传教育，向患者介绍冠心病的原因、表现以及治疗预期，并给患者加油鼓励，帮助其维持良好的情绪，保持放松的心态。[3]

3.1.2术前准备

完善的术前准备工作是患者非体外循环冠脉搭桥手术的前提条件和必然要求，对减少、降低手术中的意外事件有着很好的作用。首先，护理人员要做好患者的皮肤护理工作，将手术区域皮肤表面的汗毛剔除，当然，在剔除汗毛时，护理人员要格外小心，切勿擦伤皮肤，这对导致患者感染，同时要让患者沐浴，维持皮肤清洁。[4]其次，护理人员要做好患者的肠道清洁工作，采用必要的措施，比如泻药等，让患者清空肠道，因为手术中患者排便很有可能导致不必要的感染。此外，一些简单的术前训练同样非常重要，如呼吸训练等，这能够有效减少术后的呼吸道并发症。

3.1.3器材准备

认真准备手术过程中所需的各项手术器材，确保各项手术所需仪器，如手术床、无影灯、两个负压抽吸器、输液泵、充气式加温机、加温输血仪、高频电刀、除颤器等处于正常工作的状态，此外，心血管外科手术基本器械、取大隐静脉器械、冠脉手术器械、无菌除颤线和除颤瓢、心脏表面稳定器、以及冠脉分流栓等都要准备。护理人员要根据患者的体重提前准备好相应的肝素、鱼精蛋白、硝酸甘油、去甲肾上腺素等药物，同时，针对那些心脏功能较差的患者，还要制备生理盐水15mL+2％利多卡因5mL+硝酸甘油1mg，在患者的心脏表面局部喷洒，以改善患者的心肌供血，保证手术安全进行。[5]

3.1.4体位安置

患者呈仰卧位躺在手术台上，躯干两侧铺中号无菌单，腹部铺盖折叠治疗单，将患者胸部及下肢暴露出来，在脚踝以来部分以及胸骨上窝分别铺上治疗单，同时将治疗巾四折，遮盖患者的会阴部。四块治疗巾界定胸部手术切口，两块中单将麻醉区和手术区分别开来。当然，在铺巾前，患者要进行消毒，从下颔到双脚都在消毒的范围内，消毒完毕后，脚套无菌脚套，双腿微曲，呈青蛙腿状。

3.2术中护理配合

手术是治疗冠心病的根本路径，非体外循环冠状动脉搭桥术创口小、时间短，且治疗效果更佳，是目前最为常见的治疗方式。在手术护理配合中，术中是最为关键的阶段，稍有不慎，便有可能导致手术的失败，甚至患者的死亡，尤其是需要谨慎。

3.2.1取左乳内动脉

器械护士穿上无菌衣后，开始整理手术台上的各项器材、物品，根据主刀手术流程，依次递给主刀胸骨锯、骨蜡以及乳内动脉牵开器，胸骨锯劈开胸骨，骨蜡填骨髓腔，乳内动脉牵开器负责获取左侧乳内动脉。同时，器材巡回护士配置动脉保存溶液，向患者左侧乳内动脉两侧以30ml注射器注入，解除左侧乳内动脉痉挛，同时使组织水肿，便于游离。在此一环节中，器械护士要同时准备好大小两种钛夹，在主刀医生需要时，随时递过去，用于夹闭侧支止血。在手术尾期，递给主刀血管夹，夹住乳内动脉游离端，向血管内注入事先准备好的肝素罂粟碱盐水，预防血栓，并血管蒂四周喷洒血管保存溶液，以防出现血管痉挛的现象。

3.2.2取大隐静脉

在取大隐静脉行搭桥术中，主刀医生需要自腹股沟处起沿大隐静脉走形做间断切口，器械护士的主要职责就是配合此一手术任务，帮忙小心仔细地游离大隐静脉，向主刀医生传递钛夹钳夹闭静脉分支。待血管游离至所需长度完毕后，再递给主刀医生弯血管钳夹住并剪断，同时递给4号慕丝线，结扎两端血管。同时按照远近端将游离下来的血管摆放好，并且，为了使血管充盈，需要用20ml的注射器向血管中注射肝素罂粟碱盐水，用精密仪器剪刀剪开静脉避周围覆盖的脂肪组织，安置于肝素罂粟碱盐水中浸泡备用。在取大隐静脉行搭桥术中，器械护士以及巡回器械护士需要配合严密配合主刀医生，这对其业务能力以及心理素质都有着相当高的要求。

3.2.3取桡动脉

在冠心病患者的非体外循环冠状动脉搭桥手术中，最为常见的搭桥为取左乳内动脉及大隐静脉行搭桥术，取桡动脉的相对较少，本组患者中仅有10例患者取左桡动脉及左乳内动脉行搭桥术，但不同于前两种搭桥术，取左桡动脉及左乳内动脉行搭桥术适用于年纪相对较轻，血管条件也相对较好的患者，远期通畅率也相对更佳。当然，在左桡动脉及左乳内动脉行搭桥术中，对器械护士的要求也更高，是对其专业业务能力的重大考验，其要将取下来的桡动脉用罂粟碱溶液静水压扩张直到痉挛完全消失，紧接着将之浸泡到动脉溶液里保存备用。

3.2.4搭桥配合

搭桥环节是非体外循环冠状动脉搭桥手术中最为关键的环节，因此，器械护士在医疗器材的准备中，除了需要准备常规器材以外，更要专门准备搭桥所需的器械。在乳内动脉远端吻合中，器械护士要根据主刀医生的需要，及时地递给相应的手术器材，比如，在搭桥之初，依次递给胸骨撑开器、卡线板、心脏表面稳定器等，以维持充分的手术视野，从而配合主刀医生游离血管，依次递给主刀医生镊子、15号刀、冠脉刀、精细剪刀、冠脉探条和分流栓，血管吻合时，则要及时递给主刀7-0Prolene线用于缝合。在大隐静脉与升主动脉吻合中，器械护士需要递给主刀的器械包括剪刀、11号尖刀、打孔器、6-0Prolene线等，同时还要用吸引器不断抽吸周边，防止碎屑脱落血管导致的栓塞。[6]在序贯吻合中，吻合方法与乳内动脉吻合基本相同，在临床中的优势相当明显，因为其适用的桥血管少，从而可以有效减少近端吻合口。

3.3术后护理配合

手术的顺利完成并不意味着护理工作的完结，相反，这是护理工作新的起点，在术后采取好相应的配合手段，不仅是保障手术效果的客观需要，也是舒缓患者焦虑心理，促进患者早日康复的必然要求，在非体外循环冠脉搭桥手术中有着非常重要的地位与作用。术后护理主要由以下几点内容组成：

3.3.1心理护理

对手术治疗而言，无论采用何种麻醉方式，麻醉药效过后，患者切口仍然会剧烈疼痛。局部麻醉术后疼痛多发生在术后3h内，全部麻醉则发生在患者清醒后。本组患者采用的麻醉方式为高位胸段硬膜外阻滞复合全麻，相比于单纯全麻而言，其中术后拔管、术后镇痛中都有着极为鲜明的优势。当然，在患者清醒后同样面临着切口疼痛的情形，且对部分疼痛耐受较弱的患者而言，更是如此。术后患者本来就存在着不同程度的紧张、焦虑情绪，切口剧烈的疼痛感无疑会加重其负面情绪，这对于患者伤口的愈合有着很大的负面影响，此时，采取必要的心理护理，纠正其不良心理状态就显得极为必要。[7]对此，护理人员一方面要与患者及其家属展开及时的交流，以积极的情绪帮助患者舒缓焦虑心理，同时，针对患者的术后疼痛给予相应的镇痛措施，比如用罗哌卡因和芬太尼硬膜外输注直到术后第三天。另一方面，护理人员也要做好患者术后情形的观察与记录工作，密切观察其各项生命体征，如有异常，及时汇报。

3.3.2感染护理

在非体外循环冠脉搭桥手术后，患者受主客观各种因素的影响与制约，非常容易发生术后感染的情形，在本组80例患者中，就有1例患者出现切口裂开、3例患者出现切口感染及液化的情形。之所以会出现这种现象，一方面和患者术后身体较为虚弱有关，一些患者本身抵抗力就较弱，术后各项身体机能急剧下降，更容易发生感染的情形，另一方面，医务人员在患者术后的护理中存在着不规范的情形，也非常容易导致感染现象的发生。对此，我科医院人员采取了及时的感染护理。首先，从加强患者身体素质，抵抗术后感染的角度出发，采取了必要的护理措施，避免术后感染现象大规模的出现；其次，巡回护士遵医嘱严格执行术前30分钟的抗生素，手术时间超过三个小时，遵医嘱追加一次抗生素。针对已经出现的术后感染，医务人员采取了针对性的护理措施，比如，在切口裂开的患者护理中，采取的是紧缩胸骨钢丝的措施，而在出现切口感染及液化的患者护理中，则从患者的分泌物中培养细菌，然后根据培养的结果选择敏感抗生素，[8]这样可以有效控制并发症的发生，对患者早日康复大有裨益。

3.3.3饮食护理

饮食护理同样是术后护理中的重要内容，对患者的住院舒适度与术后康复有着非常重要的影响，合乎患者康复中营养需求的饮食护理，不仅可以为患者补给营养，还可以有效缩短患者的康复时间，一举两得。[9]同样，不适当的饮食可能起到适得其反的效果，引发患者身体不适，加重病情。对此，护理人员要对患者及其家属做好必要的宣教工作，向其宣传介绍患者术后的饮食要点。在患者术后的前两天中，患者身体十分虚弱，急需补充营养，家属在饮食护理中宜以纤维类有营养食物为主，且为了方便患者进食，食物需打成流食状，这样也易于患者消化。两天后，患者身体机能有所康复，可以恢复正常饮食，在食材种类上更加丰富，当然，饮食仍然需以清淡为主，口味辛辣的刺激性食物以及海鲜食物需避免给患者食用。为了让患者家属更好地给患者配置营养餐，我科护理人员针对患者家属开展了不同形式的饮食健康营养教育，并向其提供了非体外循环冠脉搭桥手术患者术后七天的进食食谱，对术后护理效果的提升起到了很好的推动作用。

3.4总结与体会

在心血管疾病发病率不断增加，冠心病患者数量日益增多的今天，非体外循环冠状动脉搭桥手术因其独特的技术优势以及显著的治疗效果，受到了越来越多医生的青睐，当然，为了使手术过程得以顺利地开展，护士的护理配合也相当的重要。尤其是在手术操作中，器械护士的重要性更加凸显，器械护士熟练地掌握手术流程，准确利落地传递器械，对手术时间的缩短有着非常突出的效果。[10]同时，护理人员对手术台面整洁的保持、仪器等器具的检查、器械的保护等都是减少手术中干扰因素的重要保障。

总体而言，在冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥手术中，护理工作扮演着极为重要的角色，其与手术的配合不仅是手术能否取得成功的重要影响因素，也是决定手术后患者康复效果的主要内容之一。对此，护理人员要深刻地认知到自身在患者治疗中的独特作用，加强理论知识与专业技术的学习，不断提升自我的手术配合水平，从而整体上优化医院在冠心病患者治疗中的效果。不仅如此，当前的护理工作表明，复合型人才是护理中最为重要的人才，也就是说，护理人员除了需要具备一般性的专业技能以外，对心理护理、营养护理、舒适护理等也要有所涉猎。

参考文献：

[1]欧阳庆、谢双、周扬飞.非体外循环下冠脉搭桥术126例护理配合研究[J].中外医疗，2016（26）：161-162

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[3]李婷、王晓娟.80例非体外循环冠脉搭桥术的护理配合及体会[J].新疆医学，2012（42）：149-151

[4]罗军.非体外循环冠脉搭桥手术的护理配合及体会[J].医疗前沿，2012（10）：109-111

[5]仇成华.心脏不停跳冠脉搭桥手术的配合体会[J]．当代护士，2008（8）：66-68

[6]杨晓琼、杨玉玲.非体外循环下冠脉搭桥手术的护理配合[J].中外健康文摘，2008，5（6）：15-17

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[9]戴慧荣.舒适护理在维持性血液透析患者中的应用研究[J].中国医药导报，2011.08.（5）：55-58

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