规范病种路径管理改革医院付费方式

规范病种路径管理改革医院付费方式

王清波

合肥市第二人民医院安徽合肥230011

摘要：随着医改不断深入，医疗服务定价方式改革被有序推入时代的议程，建立有激励有约束的收费和支付政策机制，有利于减轻患者负担，避免过度诊疗行为，提高医院服务质量，控制医疗费用不合理增长，本文从案例入手，对按病种收费政策进行研究，尝试为公立医院付费改革提供一些建议。

关键词：病种路径；按病种付费（DRGs）;付费方式；

StandardizingPathManagementofDiseasesandReformingHospitalPaymentMode

QingboWangTheNo.2People’sHospitalOfHefei

Hefei230011

Abstract:Withthedeepeningofmedicalreform,thereformofmedicalservicepricinghasbeenpushedintotheagendaofthetimes.Theestablishmentofincentiveandconstrainedpricingandpaymentpolicymechanismscaneasetheburdenofthepatient,avoidexcessivediagnosisandtreatment,improvethequalityofhospitalserviceandcontroltheirrationalgrowthofmedicalexpenses.Thearticlestartingwithacase,researchonthechargepolicyaccordingtothediseasegroupandtrytoprovidesomesuggestionsforthewaysofpublichospitalchargingreform.

Keywords:diseasepathway;Diagnosis-RelatedGroups;paymentmethod;

近期，湖北籍外来工吴某因胆管结石入住东莞市凤岗镇某医院，住院28天因医治无效死亡，留下45万元欠费单，医院住院费用表列出320多项收费项目。胆管结石治疗在我国是一个较常见和较成熟病种，一般住院治疗周期不长，治疗费用对于参加医保的患者一般都可以承受，即使出现并发症导致患者死亡，平均一天1.5万的治疗费用也属畸高。这起天价医疗费事件，再次让社会对公立医院医疗服务的价值产生疑问。

同年，媒体报道了湘潭市中心医院天价账单事件。一名离休老干部因突发脑溢血入住湘潭市中心医院重症监护室，10个月后死亡，医院开出了高达60多万元的医疗收费单据。60多万的费用存在多项“不符合常理”的收费，比如一天使用了84包纱布，80天内使用了冰敷1100次。湘潭市中心医院天价账单事件引起了社会的广泛关注。天价账单背后，隐藏着许多不合理收费，折射出医院收费管理存在的问题，要避免天价医药费，避免不合理的收费，就要检视和封堵收费方面的漏洞，完善内部制度，强化外部监督，在更大范围内避免医院乱收费现象。

近年来，一些医疗机构因背离公益性质、盲目追求经济利益而造成医疗纠纷事件的案例，在社会上引起了较大争议，也引发了相关管理部门的思考。因此进一步推动医院付费方式改革，尤其是公立医院，规范临床路径，试行按病种付费，实施单病种限价管理已显得十分必要。

一、推行按病种收费背景

长期以来，我国医疗费用结算一直沿用按医疗服务“项目付费”的方式，这种方式的弊端日益显现，除了诱导过度医疗，也难以有效引导医疗机构提供规范的诊疗服务[1]。近年来，卫生行政部门结合基层医改，针对群众“看病贵”的质疑进行研究，提出试点按病种付费、按疾病诊断相关组付费或按床日结算等付费方式[2]。

单病种付费发源于美国，现在已在世界很多国家发展为DRGs（诊断相关分类法）。早在上世纪80年代初期，哈尔滨医科大学附属第一医院就进行了“技术经济责任制”的探讨和试点。他们在经济技术学的理论基础上推出了“技术经济责任制”，对普外科20种常见病的住院时间、检查项目、准备、术中术后用药等各环节确定费用标准，使每一典型病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”,这是单病种付费的中国版雏形[3]。

2011年初，国家发改委、卫生部联合出台《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，遴选了104个病种，供各地开展按病种收费方式改革试点时参考。2017年初，国家发改委在官网上发布《关于推进按病种收费工作的通知》，扩大了按病种收费范围，明确了320个具体病种，供各地在推进按病种收费时使用。

按病种收费的实施，有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制，有利于规范医疗机构临床诊疗行为，有利于控制医药费用不合理增长，减轻患者负担。

二、按病种收费的概念和作用

医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用[4]，所选病种多为疗效确切的单纯性疾病，符合临床诊断的规定条件。按病种收费可通俗理解为“打包收费”，包括从按事先公布的入院标准确诊入院开始，到按出院标准治愈出院为止，在医疗机构发生的所有检查、治疗、手术、护理、床位等各种医疗费用。可根据近年当地治疗平均价格，或根据必须检查治疗项目进行科学测算，制订收费的平均价格或最高医疗费用。

按病种收费的关键是制定科学规范的临床路径(含护理路径)。科学规范的临床路径是在充分保证医疗质量的前提下，通过缩短住院天数、规范用药、避免过度检查等方式对现有诊疗流程进行规范和优化，以达到降低费用的目标。

按病种收费不仅可以规范医疗行为，避免大处方、多检查等过度医疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻患者经济负担。还能迫使医疗机构加强内部管理，降低运行成本，提高技术水平和工作效率，推进行风建设，和谐医患关系。也可为政府制定科学合理的医疗物价政策提供科学依据，积极作用是显而易见。

总之，按病种收费是以医疗质量为前提，以临床路径为依据，以项目收费为基础，以降低费用为目标[5]，其意义不仅能缓解看病难，看病贵，更能促进整个医疗行业的管理工作。

三、实施初期过程中可能存在的问题

从2004年卫生部办公厅发出《关于开展单病种限价收费管理试点工作的通知》以来，限价收费已在全国部分省份的二级以上医疗机构及新农合试点县定点医疗机构中试行。但从实际情况来看，由于没有强调病种的临床路径管理，按病种限价收费在管理上和配套政策上还尚不完善，开展按病种限价收费初期出现了一些共性的问题：

1、医护人员消极应对：由于疾病的复杂多变性，即使同一病例，也因年龄、性别等个体差异而存在诸多不确定因素。一些人认为限价收费就是将应由政府承担的费用硬性转嫁给医院，在补偿本已不足的情况下，势必引起医疗机构的进一步亏损。初期限价未强调临床路径管理，虽然降低了医疗费用，但医疗质量难以得到保证。

2、临床路径难以确定：以前某地试行时，病种由各地医疗机构自行确定，临床路径也大多由医院自行组织专家制定。由于医疗机构在用药习惯、技术装备和医疗水平等方面存在差异，针对某一病种制定出的临床路径是有差别的。有的医疗机构临床路径制定得比较粗糙，不够细致和全面，没有明细到每个项目，在实际操作中，经常出现扯皮和纠纷。

3、病种付费限价水平差异：试点地区的病种限价是由医疗机构自行确定或上报当地卫生和物价部门审定后确定。而卫生和物价部门一般是在单位上报的基础上,按低于该病种前三年平均费用的10%左右来审定最高限价。由于医疗机构之间存在级别、收费水平、医疗水平、临床路径等诸多不同，必然造成在同一地区对同一病种的限价水平不同。

4、付费需协调相关部门：医疗机构收费涉及到卫生、物价、财政、社保、保险、民政等部门，需要部门之间紧密配合，协调一致。但试点初期各相关部门之间缺乏协调一致的机制。社保和保险部门对按病种限价收费的支付上未统一出台配套政策。

三、推进公立医院付费方式改革的措施

分析天价医药费的出现和群众“看病贵”的成因，原因是多方面的，既有普遍性，也有偶然性。主要有：医药卫生体制不畅、公立医院财政供给不足、医院内部管理缺失、医疗消费单边特殊性、以药养医过度医疗、全民医保保障水平不高等等。但也有医院不计成本抢救病人生命的辩解。我们认为，在医院尤其是公立医院试行按病种付费方式——“路径虽小，但曲径通幽”。

1、进一步加强宣传提高思想认识

按病种限价收费是卫生部门加强内部管理，规范服务行为，减轻群众负担的重要措施。虽然试行限价收费还不能从根本上解决群众看病难、看病贵问题，但按病种收费是医改的发展方向，在一定程度上能够缓解看病贵，促进医疗机构的内部管理和发展。各级卫生行政主管部门、医疗机构和广大医务人员都必须充分认识按病种收费的积极作用，主动做好思想发动和宣传工作。

2、以省或市为单位统一选择试行病种

为避免医疗机构自行选择病种、自行限价的弊端，应由省或市一级，成立由卫生、物价、社保、财政等部门联合参加的定价工作领导小组，在全省或全市范围内抽调医学、物价、财务等方面专家组成工作小组，具体负责选择限价病种、制定临床路径、提出最高限价，研究制定实施细则。可以确保同一病种在同层次医疗机构限价保持一致。同一病种在不同级别医疗机构间适当拉开距离，形成合理差价。

据悉，目前，除西藏外，全国30个省(自治区、直辖市)已经发文，落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，细化省内执行按病种付费的病种数、医疗机构范围和时间期限[6]。

3、加强医疗机构内部监督考核管理

一是加强信息告知。对于基本临床路径，明确规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，测算最高限价向社会公示。加强信息化建设，建立临床路径信息化管理模式。要在医院醒目位置公示收费病种、临床路径等相关查询信息。应将治疗费用、治疗方案、医疗风险等情况事先告知患者，明确双方权利义务。

二是严格成本核算。按病种收费要在医院持久坚持下去，必须严格成本核算，加强成本控制。医疗机构要加强采购管理，严格执行临床路径，规范每一个诊疗行为。要将成本核算到科室、专业组甚至个人，对超出限价的病种收费要建立分析报告制度，分析超支的原因，及时进行专家会诊，明确改进措施。

三是改革激励机制。按病种收费规范了诊疗行为，使过度医疗行为受到很大限制，但也给医院内部绩效核算带来挑战，原有的绩效考核方式需要进行调整，如医务人员的劳务分配上仍延续以前的方式，会使科室和医务人员个人缺乏有效的积极性。因此，必须创新医院绩效考核和分配制度，让收入分配向一线科室和专家个人倾斜，以充分调动其积极性。

四是完善质控体系。加强科室和诊疗组织质量监管，限价不降质，是限价收费的前提，医疗机构必须建立完善的质量控制体系，建立并严格落实病种收费责任制度和出院病人回访制度，对病种按临床路径治疗效果实行动态监控。

4、政府及社会增加对医院外部投入

按病种收费需落实政府对医院投入的责任。随着慢性病增多、老龄化加剧及“二孩政策”等新挑战的出现，社会对政府、医院和医疗服务提出了更高的要求。公立医院仅靠有限的结余远远不能满足自身基本建设和学科建设等发展的需要，主要还应靠政府及社会外部投入来解决。从发达国家来看，政府对于公立医院的投入通常占到公立医院的30%左右，而我国这一比例目前不足10%。值得注意的是，在近期两会上，财政部副部长王军介绍，医改实施三年来，全国财政新增投入11342亿元，比测算的8500亿元将增加2842亿元。其中，中央财政新增投入3659亿元，比测算投入增加341亿元。它传递出一个信息，当前中国作为世界第二大经济体，无论是中央还是地方政府的“钱袋子”都鼓了起来，随着医疗需求不断释放，人民群众对健康生活的迫切追求，未来我们会看到更多的卫生投入将持续地投入到医疗卫生这一民生工程上来，以促进医院的可持续发展。

国务院医改办主任、国家卫计委副主任王贺胜在中国医院大会上表示，2017年全国财政医疗卫生支出预算为14044亿元，占全国财政支出比重提高到7.2%，国家坚持以投入换机制的基本原则，加大财政投入力度，同时也将加强绩效考核，形成问责机制。按病种收费必然要求公立医院不断完善自身建设以满足社会新增的医疗需求，但医院仅靠有限的结余远远不能满足发展建设的需要，医院的基本建设和学科建设等发展，主要还应靠政府及社会外部投入来解决。

目前，在医保经费成为我国医院财政补助的主要方式的背景之下，医院付费方式的改变，随之将带来医保付费政策的改变。2017年，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见中明确提出：进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式[7]。医保部门与医院的结算方式，应从按医院级别差别给付，逐步过渡到与按病种限价付费试点相衔接的结算方式。

按病种付费的核心目标，就是综合运用医保支付杠杆，优化医疗行为，从而在保证医疗服务质量的前提下进行合理控费。为全面落实“以人为本”的科学发展观，逐步建立让群众“看得上病、看得起病、看得好病”的良好机制。各级政府应研究建立以大病救助基金、社会捐助基金和商业保险为补充的统一的兜底付费方式，充分发挥社会福利慈善事业等社会力量，为百姓支撑起全面的、适合中国国情的医疗保障体系。

参考文献

[1]周绿林,张心洁.加快医保支付方式改革的对策建议[J].中国医疗保险,2018(4):18—21.

[2]王兴龙,樊虹波.按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨[J].中国卫生产业,2017,14(19):191-192.

[3]刘文生.单病种步入改革序列距离主流路遥水远[J].中国医院院长,2016(14):40—49.

[4]赵云.按病种收费方式与按病种付费方式比较[J].中国卫生事业管理，2013(11):808—811.

[5]张超群,陈默蓉,侯宇,等.按病种收费方式对房间隔缺损封堵术中耗材使用的影响研究[J].中国医学装备,2016,13(08):27-30.

[6]张暄.全民皆保险:日本医疗保障制度探析[J].劳动保障世界，2017(26):9—10.

[7]李乐乐.我国基本医疗保险支付方式改革研究——基于两个典型案例的探索性分析[J].当代经济管理,2018,40(03):75-82.